张黎

        今年65岁的陈老太患糖尿病已近20年了，最近1年多她发现双足出现麻木感，一开始并没在意。后来这种麻木感越来越重，而且开始向小腿发展。3个月前右脚后跟不小心磕破后伤口一直不愈合，半个月后形成了一个五分钱硬币大小的溃疡，经久不愈，在家附近的大医院换药换了两个月才好。现在因为双足麻木陈老太走路深一脚浅一脚，感觉平衡都掌握不了了。       陈老太的街坊王先生今年才44岁，但患糖尿病也有近10年了。王先生平时应酬多，烟酒一直没戒掉，饮食也没规律，更缺乏运动煅练，所以血糖一直控制的不好。前年王先生就发现自己的左脚有疼痛，后来发展到右脚，而且总感觉腿没劲、脚乏力。开始也并没在意，最近半年多足痛越来越重，尤其是夜晚更重。跑了好多医院看医生，药也吃了一大堆，疼痛不但没缓解，反而发展到夜不能寐的严重程度，真是痛不欲生。       其实陈老太和王先生都患上了糖尿病最为常见的并发症—糖尿病性周围神经病。糖尿病性周围神经病在糖尿病患者中发生率高达60％以上。超过50%的病史大于20年的糖尿病患者会发生周围神经病变。主要表现为双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失、皮肤汗少干燥增厚、肌无力、肌萎缩等，包括典型的“手套、袜子样”感觉障碍，一般下肢重于上肢。肢体感觉缺失会直接导致感染、溃疡和截肢。15%的糖尿病患者会发生进展性不可逆性足部感觉缺失，此为其自然病程。足部感觉缺失不仅可导致行走失平衡感、易于跌倒受伤甚至骨折，浅感觉尤其是痛觉的缺失对足部发生感染、溃疡和截肢尤为重要。每年糖尿病患者发生肢体溃疡的机率为2.5%，已有的溃疡愈合后再发生溃疡的机率高达70%。80-85%的糖尿病患者截肢是由于周围神经病变导致的难以愈合的溃疡。       一般认为，糖尿病性周围神经病是缓慢进展、不可逆的，防治困难。内科治疗以控制血糖、对症治疗、营养神经等为主，缺乏特异性有效治疗。对肢体感觉缺失无有效治疗方法，只能尽量避免软组织损伤以免导致连锁性严重后果。在美国估计27%的糖尿病治疗费用被直接用于糖尿病性周围神经病的防治。中国人口基数庞大，糖尿病患者众多，这笔巨大费用势必给患者家庭和社会带来沉重负担。       糖尿病性周围神经病具体发病机制目前尚无定论。一般认为是血管、代谢、生物机械等多因素作用的结果。最近的医学研究表明，在腕、肘、膝外侧、内踝、足背等肢体解剖生理狭窄处，由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损肿胀的周围神经受到周围弹性下降的结缔组织卡压导致神经病变加重形成恶性循环是糖尿病性周围神经病的重要致病因素。这种理论为采用一种崭新的显微神经外科手术方法治疗糖尿病性周围神经病带来了希望。       美国霍普金斯大学医学院神经外科Dellon教授自1992年应用周围神经显微减压术治疗糖尿病性周围神经病，迄今已完成4000余例手术。目前全球已有4万多名患者接受了这种手术治疗。手术在腰麻或局部麻醉下进行，切口仅数公分长，显微减压术是通过解除肌肉、肌腱、韧带等结缔组织对肢体腕、肘、膝外侧、内踝、足背等处周围神经的卡压来改善肢体麻木、疼痛等症状。该手术具有时间短、出血少、并发症少、痛苦小、见效快等优点。术后85％以上患者症状明显缓解。足底部感觉恢复后有利于提高平衡能力，避免跌倒，从而降低与之有关的骨折发生率。行下肢周围神经减压术可改变糖尿病性周围神经病患者的自然病程，下肢感觉的恢复可有效预防溃疡和截肢的发生。        周围神经显微减压术最合适的对象是刚开始感觉到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉运动的糖尿病患者。如果患者整天都感觉肢体麻木和疼痛或者肌肉的无力和笨拙已经影响到日常活动，并排除其它引起四肢麻木、疼痛的疾病，那么就可考虑接受手术治疗了。当然手术之前需确认患者内科情况稳定、血糖控制良好、外周血管情况正常、肢体无水肿。应尽量在出现浅感觉丧失或者溃疡形成之前手术。手术越早，症状改善越明显，成功率也越高。当然，如果已有溃疡或曾有过截肢（趾）也并不意味着完全丧失了手术机会，这时应向有经验的神经外科医师咨询。        本文一开始提到的陈老太和王先生在接受了周围神经显微减压术治疗后分别摆脱了肢体麻木、疼痛的困扰，恢复了正常的生活。这种崭新的显微神经外科手术方法必将为更多的糖尿病性周围神经病患者解除痛苦、带来希望。

        人体的神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统，所谓中枢神经系统指的就是脑和脊髓，而周围神经系统指的就是走行在我们人体上肢和下肢的周围神经。正常情况下大脑发出指令，比如说让手做抓握的动作，该指令通过脊髓传导到上肢的周围神经，进而支配手做出抓握动作；而手部的感觉比如说对温度的感知叫温度觉、以及触觉痛觉等信号也是通过上肢的周围神经传导到脊髓、进而到达大脑感觉中枢形成感觉。

1、过度出血倾向：如果患者有严重的出血倾向或正在服用抗凝血药物，脊髓电刺激疗法可能不合适；2、感染：患者体内存在活动性感染时，通常会推迟脊髓电刺激疗法的实施，因为手术可能增加感染的风险；3、精神健康问题：严重的精神健康问题，如严重的抑郁症或精神分裂症，可能会限制脊髓电刺激疗法的使用；4、过敏反应：如果患者对植入材料或其他治疗所需的物质存在过敏反应，脊髓电刺激疗法可能不适用。

        脊髓电刺激疗法通常可以适用于不同年龄段的患者，但是否适合特定患者会受到许多因素的影响。以下是一些关于脊髓电刺激疗法适用性。1、年龄：脊髓电刺激疗法通常可以应用于成年人，包括老年人。对于儿童和青少年，其使用通常较为有限，并需要特殊的考虑；2、疼痛类型：脊髓电刺激疗法通常用于治疗慢性神经性疼痛，如复杂性区域性疼痛综合征、带状疱疹后遗神经痛等。治疗的适用性取决于疼痛的类型和原因；3、健康状况：患者的整体健康状况是考虑脊髓电刺激疗法是否适合的重要因素。有些慢性健康问题可能会限制治疗的使用；4、治疗历史：患者是否已经尝试过其他治疗方法，并且没有获得满意的疼痛缓解，也会影响脊髓电刺激疗法的适用性。

        一般认为糖尿病周围神经病变是糖尿病造成的血管、代谢、生物机械等多因素作用的结果。众所周知，糖尿病可引起血管病变、微循环障碍和组织代谢异常，但除了这些因素之外的生物机械因素则很少有人关注。那么什么是生物机械因素呢？在人体肢体正常生理解剖狭窄的位置（即在这些位置正常人周围神经通行的神经通道就比较狭窄，）神经因糖尿病代谢异常而肿胀增粗，神经通过的管道周边组织弹力下降、缩窄，进而压迫神经。神经受压缺血后肿胀加重，进一步增粗，又加重了受压程度，从而形成恶性循环，神经病变逐渐加重。        所以说一旦发生糖尿病周围神经病变，即使严格控制血糖、服用营养神经的药物往往也并不能见效，因为已经缩窄的神经通过的管道是无法自行恢复的。这时候可以考虑实施在神经受压部位的神经减压手术，也就是说将缩窄的神经通道切开，解除神经的压迫，恢复神经的供血，从而打破病变的恶性循环，不但可以阻止病变进一步发展、改善手足麻木、疼痛等症状，还可以有效预防肢体溃疡和截肢。

        1.小腿前外侧、足背麻木、疼痛；        2.腓总神经麻痹：抬脚无力，翘脚趾无力，足下垂，影响患者行走、步态；        3.晚期可导致足废用、顽固性溃疡形成，甚至严重的时候要截肢或截趾。

        人体膝外侧腓骨小头下方的骨骼与肌腱等结缔组织构成一个正常生理性狭窄通道，称为腓管。腓管内有腓总神经通过。腓总神经支配小腿前外侧、足背的感觉及抬足、伸趾运动。任何原因导致腓管病理性狭窄、腓管内压力升高均可使腓总神经受到卡压，或产生神经功能障碍，称为腓总神经卡压综合征。腓总神经卡压综合征的病因跟腕管综合征、肘管综合症一样，包括：膝部外伤、腓管炎症、腓管肿瘤、膝关节劳损、不正确姿式导致膝外侧受压、糖尿病、长期透析等。

        我接诊过一名糖尿病男患者，平时不爱运动，就喜欢坐在沙发上看电视，还总是翘着二郎腿，长此以往导致右膝腓总神经受压迫，一开始只是右小腿前外侧和脚背麻木，也没太注意，后来病情加重，不仅仅抬起右脚背费力，而且有一次用热水泡脚的时候，因为右脚感知温度的能力下降，水温过高烫伤了脚，烫伤的地方总不愈合，形成顽固性溃疡，最终截肢了。

        有手指麻木、疼痛、无力、精细动作变差（如穿衣服、系扣子、用筷子等动作变笨拙）等临床表现，夜间疼痛麻木加重，出现这些表现就要及时就医了。

        ①日益加重的麻木、疼痛会影响患者生活质量；        ②手精细动作变差影响患者日常生活；            ③晚期可导致难以忍受的疼痛，手部肌肉萎缩、废用，形成像鸡爪子一样的爪形手。

        周围神经的两大作用是主管肢体感觉和肢体运动。周围神经病变会导致手、足出现麻木、疼痛、无力、肌肉萎缩很容易理解。        其实周围神经还有第三种功能，大家可能不知道，就是神经对其支配的皮肤、肌肉、骨骼、脏器等组织器官的营养功能。上述所说的人体的组织器官依靠富含氧气、养料的动脉血供给营养，依靠静脉血带走正常生理代谢所产生的废物。但仅仅依靠动脉血供给营养是不够的，还需要靠周围神经供给营养。        所以周围神经病变时神经运输营养能力下降也会导致其支配区域的皮肤干燥皱缩、肌肉萎缩无力，表现在手部就是最终手变成像鸡爪子一样的爪形手。

        足部护理对中老年人非常重要，尤其是糖尿病患者，尤其是在秋冬季。        首先要注意保暖，我们看到现在很多年轻人即使到了比较寒冷的冬季穿裤子都会裸露脚踝，但中老年人要尽量避免；要尽量避免足踝部外伤，比如说最为常见的踝扭伤；穿合脚舒适的鞋子，尤其注意鞋帮在内踝神经通行的部位不能过紧；修剪指甲时不能过短以免导致甲沟炎；有脚气、湿疹等足部皮肤病要及时治疗。        此外鼓励中老年人经常泡脚，但一定要注意泡脚水的温度，尤其是糖尿病患者，如果出现了糖尿病周围神经病那更应该小心，因为此类患者足部浅感觉减退，就是对温度的感知能力下降，泡脚水温度很高时都有可能感受不到，容易导致意外烫伤。

        ①与正常人相比较，糖尿病患者手足周围神经通道管壁的肌腱、腱膜、韧带等组织弹力纤维减少，结缔组织弹力下降，神经通道更加容易变窄；        ②糖尿病患者周围神经因为糖尿病代谢和血液供应异常而肿胀变粗。

        糖尿病周围神经病导致糖尿病足症状（麻木、套袜感、疼痛、无力、溃疡形成、甚至截肢），发生病变的神经涉及到膝盖外侧的腓总神经、足背的腓深神经和内踝部位的胫后神经。在下肢的这三个位置神经通行的通道本身就比较狭窄，糖尿病患者的神经通道可能进一步缩窄，而通行的周围神经会肿胀变粗，因此神经会在这三个位置受到卡压，进而引起糖尿病下肢周围神经病变，严重时可能导致神经性溃疡形成、甚至截肢。我们了解了糖尿病周围神经病发生发展的内在机制，也就很容易理解为什么采用外科手术方法可以治疗糖尿病周围神经病。这种手术就是在神经受到压迫的三个部位（膝外侧、内踝、足背）实施神经减压手术，开放神经通道，在显微镜下解除对神经构成压迫的因素，疏通神经的通路。这种手术的最重要的意义和价值在于可以有效预防神经性溃疡的形成、进而避免截肢，达到这个目的的概率高达95%以上。另外，手术后80-90%的患者自觉足部麻木、疼痛、无力症状缓解，终于有了“脱掉袜子”的感觉。手术在小腿和足部进行，手术本身对患者来说不会出现严重风险，最为常见的并发症就是伤口愈合问题，所以说还是非常安全的。有的糖尿病患者手部也会出现类似的症状，可不可以也做这种手术呢？当然可以，通过手腕和肘部神经减压手术来治疗糖尿病上肢周围神经病导致的手部麻木、疼痛、无力和肌肉萎缩，效果也非常好，可以有效为患者脱掉“手套”，预防手的废用和爪形手。

        因个体和疼痛类型而异，一些患者可能会在脊髓电刺激治疗的早期阶段就感受到明显的疼痛缓解，而其他人可能需要更长的时间才能看到显著的效果。一般来说，以下是一些可能影响改善时间的因素：疼痛类型和原因、个体反应、治疗参数、是否配合康复治疗。        中日友好医院神经外科现已广泛开展脊髓电刺激手术治疗昏迷、疼痛、糖尿病足、糖尿病周围神经病、卒中后偏瘫、截瘫、帕金森病冻结步态、动脉闭塞症、下肢缺血等疾病，将为众多此类患者带来新希望。

       脊髓电刺激疗法的疗效因个体差异和治疗的具体情况而异。在许多情况下，患者可以在短时间内感受到改善，但也有可能需要一些时间才能看到明显的效果。脊髓电刺激的疗效1、疼痛缓解：脊髓电刺激疗法的主要目的是减轻或控制慢性疼痛。在许多患者中，该疗法可以显著减轻疼痛感觉，使他们能够更好地进行日常活动，提高生活质量；2、改善功能：除了疼痛缓解之外，脊髓电刺激疗法还可以改善患者的功能，包括改善运动力、减轻肌肉无力和提高生活质量；3、减少药物依赖：对于一些患者来说，脊髓电刺激疗法可以减少对药物的需求，降低药物相关副作用的风险。

        糖尿病周围神经病下肢疼痛是一种常见的病症，在糖尿病患者中非常普遍。这种疼痛通常表现为刀割痛、针刺痛、电击痛或烧灼痛，严重影响患者的生活质量。脊髓电刺激又称脊髓起搏器，是一种通过电刺激脊髓神经来缓解疼痛的治疗方法。它是一种微创的手术治疗方式，在脊髓外植入微电极，将电刺激信号发送至脊髓神经，从而干扰下肢疼痛信号向大脑感觉中枢的传递，从而达到缓解和消除下肢疼痛的效果。        中日友好医院神经外科做为国内最大的周围神经疾病外科治疗中心，现已开展脊髓电刺激这一先进的神经调控技术，必将为更多的患者带来福音、解除痛苦。

        脊髓电刺激疗法是一种有效的疼痛管理方法，但与任何医疗干预一样，它也可能伴随一些风险和副作用。1）可能的风险或副作用：①感染：任何外科手术都伴随着感染的风险，包括脊髓电刺激疗法手术。感染可能会影响植入电极导管或激发器的位置；②出血或血肿：手术期间可能会发生出血或血肿，这可能需要进一步的干预；③疼痛或不适：在手术后，一些患者可能会经历术后疼痛或不适，这通常会在恢复期内减轻；④移位或损坏：植入的电极或脉冲发生器可能会在术后发生移位或损坏，这可能需要重新植入手术；⑤过敏反应：有些患者可能对植入材料等产生过敏反应。2）如何管理风险和副作用：①严格遵循医嘱：患者需要遵循医生的术前和术后指导，包括术前准备、术后恢复和药物管理；②定期随访：定期随访医生是确保治疗效果良好和及时处理任何问题的关键；③注意监测：患者应该定期检查植入设备，确保其正常运行。如果出现任何异常症状或设备故障，应及时告知医生；④维持健康生活方式：保持健康的生活方式，如控制血糖水平、保持体重、定期锻炼和戒烟，可以帮助降低疼痛风险和提高治疗效果；⑤患者因避免身体过度伸展、弯腰、侧身等姿势。

        偏头痛也叫神经血管性头痛，表现为中、重度搏动性头痛，多为一侧，也可累计双侧。一般持续数小时到3-4天。疼痛发作时可伴有恶心、呕吐。可能有诱发因素，例如光、声刺激或者饮酒、熬夜。偏头痛疼痛位置一般比较固定，有明显的间歇期。多起病于儿童和青春期，到中青年期达高峰。女性患者更为多见，尤其是中年妇女。偏头痛在人群中整体患病率高达10-15%。导致偏头痛的周围神经卡压学说是指头皮神经受到周围血管、肌腱、韧带、肌肉、骨膜、骨性结构压迫导致疼痛发作。因此对于药物治疗效果不佳的顽固性偏头痛可以采用头皮神经减压手术来治疗。涉及的神经包括眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经等。手术有效率可达90%以上，而且非常安全。

        曾经有个糖尿病患者，60多岁的老年人，她买了一双新鞋，不合脚，偏小，鞋帮正好卡在内踝这个位置。老人家生活比较节俭，不舍得换新的，又总是穿这同一双鞋，这样没过几个月，因为鞋帮总是挤压、摩擦内踝这个位置，对踝管内的胫后神经造成了慢性压迫，慢慢出现了足部的症状：足底麻木、足跟痛。来门诊就诊，诊断为足踝胫后神经卡压，劝她更换了合脚的鞋子，去除了对神经构成卡压的因素，配合一些营养神经的药物治疗，症状很快就消失了。