吕平

下肢动脉严重缺血 旁路搭桥 PK 腔内血运重建 哪种心血管不良事件较多？背景信息外周动脉疾病 (peripheral artery disease, PAD) 通常指下肢动脉粥样硬化性疾病，全球有2亿多人患病。有症状PAD可表现为运动、跛行、严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)或急性肢体缺血(acute limb ischemia, ALI)等非典型症状。对于跛行患者，外周动脉血运重建可改善症状和生活质量，而血运重建可缓解CLI和ALI患者的缺血性疼痛、促进伤口愈合和预防截肢。外周血管血运重建可通过血管内、外科或复合方法进行。据米国公布的统计资料，米国实施的下肢血运重建手术总数急剧增加，从1996—2006年几乎翻了一倍，从每10万人357例增加到581例，目前血管内外周血管手术比开放手术血运重建更常见。尽管外周血管血运重建有潜在益处，但这些操作也有风险。除了对技术成功和血管通畅的直接担忧外，接受下肢血运重建的患者还面临主要不良心血管事件和主要不良肢体事件 (major adverse limb events, MALE) 的额外风险。既往关于外周手术后心脏和肢体结局的研究受到各种因素的限制，包括使用较旧的或地域限制的数据，关注特定的PAD亚组(如CLI患者和住院患者)或血运重建方法，样本量小，对肢体结局的评估有限，以及对短期技术成功的评估。考虑到PAD的高负担和经常使用的外周血运重建，更好地了解长期结局和术后MALE的预后意义有助于指导改善这一脆弱人群的结局。接下来要介绍的研究，其结果今天 (北京时间) 在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)，其论文文题为：BEST-CLI试验中肢体重度缺血旁路术或血管内血运重建后心血管严重不良事件的特征。此研究团队的通讯作者是来自米国波士顿大学医学院血管和血管腔内外科的Jeffrey J. Siracus博士。米国波士顿大学医学此研究概要慢性肢体重度缺血(CLTI)血运重建后的心血管并发症是指导治疗的主要问题。研究团队的目标是在CLTI患者的最佳血管内治疗与最佳外科治疗(BEST-CLI)试验中评估围手术期心脏和血管严重不良事件(serious adverse events, SAE)。BEST-CLI是一项比较手术(OPEN; 开放)和血管内(ENDO; 腔内)血运重建治疗CLTI患者的前瞻性随机试验。分析30 d SAE，分为心源性或血管性。严重不良事件的定义为影响试验安全性、需要延长住院时间、导致重大残疾或失能、危及生命或导致死亡。按照方案分析了干预措施。BEST-CLI试验评估了850例OPEN和896例ENDO干预措施。40例(4.7%)和34例(3.8%)患者分别在OPEN和ENDO介入术后发生至少1次心脏性SAE(P=.35)。总体而言，OPEN后有53例心脏严重不良事件(每位患者 .06)，ENDO后有40例(每位患者 .045)。OPEN组的心脏SAE分类为与缺血(50.9%)、心律失常(17%)、心力衰竭(15.1%)、心脏停搏(13.2%)和心脏传导阻滞相关(3.8%)；在ENDO组中，它们被分类为缺血(47.5%)、心力衰竭(17.5%)、心律失常(15%)、心脏停搏(15%)和心脏传导阻滞(5%)。OPEN组和ENDO组均有大约一半的SAE被归类为重度。在OPEN组和ENDO组中，SAE明确或可能与手术相关的发生率分别为30.2%和25%(P=.2)。OPEN组和ENDO组分别有58例(6.8%)和86例(9.6%)患者发生血管性SAE(P=.19)。总的来说，OPEN和ENDO术后血管性SAE分别为59例(每位患者 .07)和87例(每位患者 .097)。OPEN组血管性SAE分为远端缺血/感染(44.1%)、出血(16.9%)、闭塞性(15.3%)、血栓栓塞性(15.3%)、脑血管性(5.1%)和其他(3.4%)；ENDO组分别为远端缺血/感染(40.2%)、闭塞(31%)、出血(12.6%)、血栓栓塞(8%)、脑血管性(1.1%)和其他(4.6%)。SAE被分类为严重程度：OPEN组45.8%，ENDO组46%。在OPEN组和ENDO组中，SAE明确或很可能与手术相关的发生率分别为23.7%和35.6%(P=.35)。接受OPEN和ENDO血运重建的患者术后发生的心、血管性SAE程度相似。大多数与具体干预方式无关，但约有一半为重度。文章强调了•研究类型：这是从随机临床试验中前瞻性收集的数据。•主要发现：接受OPEN和ENDO血运重建的患者有相似的心脏和血管SAE，但ENDO患者的总体SAE发生更多。大多数与具体干预方式无关，但约半数病情严重。•要点：被认为适合接受开放式下肢旁路手术的CLTI患者在OPEN和ENDO血运重建术后有相似的心血管严重不良事件。

肝素恐被淘汰 新分子模仿吸血生物的抗凝血作用大自然赋予了蜱虫、蚊子和水蛭一种快速行动的方式，在它们从宿主身上榨取“食物”时防止血液凝固。现在，米国杜克大学的一个研究小组利用了这种方法的关键，将其作为一种潜在的抗凝血剂，可以在血管成形术、透析护理、手术和其他手术中作为肝素的替代品。研究人员5月10日（当地时间）在《自然通讯》（Nature Communications）杂志上发表文章，描述了一种模拟吸血动物唾液中化合物作用的合成分子。重要的是，这种新分子也可以迅速逆转，使治疗后需要时恢复凝血。杜克大学医学中心（米国北卡罗来纳州）杜克大学医学院外科、细胞生物学、神经外科、药理学和癌症生物学教授、资深作者Bruce Sullenger博士指出：生物学和进化多次发现了一种非常有效的抗凝血策略，这是一个完美的模式。Sullenger与杜克大学和宾夕法尼亚大学的同事们——包括主要作者，Sullenger实验室的成员Haixiang Yu（于海翔, 音译）博士——从观察到所有的吸血生物都进化出了类似的抑制血液凝固的系统开始。它们唾液中的抗凝剂通过双管齐下的过程，结合到宿主血液中某些凝血蛋白的表面，并进入蛋白质的核心，在血餐期间暂时灭活凝血。研究论著第一作者：米国杜克大学外科学系 于海翔（音译）博士。吸血生物在参与凝血的20多个分子序列中针对不同的蛋白质，但研究小组集中在工程分子上，以人类血液中的凝血酶和Xa因子为目标，实现了对这些蛋白质的双重作用抗凝血功能。下一个挑战是设计一种方法来逆转这一过程，这对临床应用至关重要，以确保人们不会出血。随着激活机制的完全阐明，研究人员能够逆向工程一种解毒剂，迅速恢复凝血。Yu（于）博士表示:我们相信这种方法对病人来说更安全，产生的炎症也更少。另一个优点是它是一种合成分子，不像过去100年的临床标准肝素。肝素是从猪肠中分离出来的，需要大规模的农业基础设施，这会产生污染和温室气体。Sullenger指出：这是对改善药物的新热情的一部分，这些药物可以控制血液凝固来帮助患者，同时从气候的角度来看也是负责任的。医学界开始意识到这是一个大问题，我们需要找到用动物来制造药物的替代方法。附：研究背景信息吸血生物，如水蛭、蜱虫、蚊子和线虫，利用凝血蛋白酶的强效抑制剂来获取血食。这些抑制剂通常是肽，通过外源位点和活性位点相互作用与目标蛋白酶结合，以满足吸血过程中高效和快速起效的生物学需求。这种策略的例子是药用水蛭中的水蛭素，它利用一个N端活性位点结合基序连接到一个结合阴离子结合外源位点I (ABE1)的C端区域来靶向凝血酶。这两个基元协同作用于结合，并达到10-11M的抑制常数(Ki)，当任何一个结构域的结合受损时，Ki会受到很大影响。非洲钝缘蜱(Ornithodoros moubata)分泌的蜱类抗凝肽(TAP)也通过同时结合蛋白酶的活性位点和延伸表面实现对Xa因子的有效抑制，并通过类似的机制抑制游离因子Xa (Ki = 0.18 nM)和凝血酶原内的复合因子Xa (Ki = 5.3 pM)，从而实现有效的抗凝作用。不同的吸血生物对这类二价抑制剂的进化激发了上述研究团队去追求一种合成的但类似的双功能工程策略，使用小分子活性位点抑制剂与外源位点结合适体连接。在这项研究中，通过评估这些EXosite和ACTive site (EXACT)抑制剂的结合和抑制机制，研究团队发现EXosite结合适体可以用来调节小分子片段的表观结合亲和力和靶标选择性。这一特性可用于控制EXACT抑制剂的效力、特异性和解毒剂介导的可逆性。这种受生物启发的EXACT抑制剂策略可推广到不同的适体-小分子组合，因此代表了一种分子工程方法，可为多种对健康和疾病失调至关重要的酶产生有效的、选择性的和可逆的抑制剂。原文图1：凝血酶结合EXACT抑制剂的合理设计。原研究概要有效和选择性抑制结构上同源的凝血蛋白酶对药物开发提出了挑战。噬血生物通常通过形成结合外源位点和活性位点结合基序的肽抑制剂来实现这一目标。受这种生物学策略的启发，上述研究团队通过将外位点（exosite）结合适体与小分子ACTive位点抑制剂连接，创建了几种靶向凝血酶和新的因子Xa的EXACT抑制剂。EXACT抑制剂中的适体成分(1)与小分子活性位点抑制剂协同作用，并将其效力提高数百倍(2)可以将活性位点抑制剂的选择性转向不同的蛋白酶，(3)通过解毒剂破坏二价结合来有效逆转抑制作用。一种EXACT抑制剂HD22-7A-DAB显示出非凡的抗凝活性，显示出作为一种有效的、快速起效的抗凝剂支持心血管手术的巨大潜力。利用这种可推广的分子工程策略，通过简单的寡核苷酸偶联，可以创建针对许多酶的选择性，强效和快速可逆的EXACT抑制剂，用于许多研究和治疗应用。研究意义小分子活性位点抑制剂已被证明具有不可思议的临床价值，用于研究和调节涉及许多人类疾病的酶；它们用于靶向凝血因子来治疗和预防心血管疾病和中风的效果特别显著。然而，考虑到小分子的低结合表面和不同但相关的酶的活性位点之间的相似性，开发这种具有高靶向亲和力和选择性的抑制剂可能是具有挑战性的。受水蛭素和其他针对关键凝血蛋白酶的外源位点和活性位点的抗凝血剂的启发，上述研究团队表明这种自然概念可以很容易地通过化学合成的结合剂纳入合理的药物设计；这种分子工程产生了一代有效且快速可逆的EXACT抑制剂，可区分结构同源酶，如凝血酶和Xa因子。一旦它们的药效学特性在各种临床应用中得到优化，这些强效和可逆的抗凝剂可能提供更有效和更安全的治疗方法，以改善每年数百万心血管和中风患者的急性护理。

米国华人研究军团利用人类细胞在实验室鼠中开发出胸主动脉瘤功能模型——促进对该疾病的理解及治疗测试一项研究表明，米国密歇根医学院的华人研究团队利用人类细胞，在实验室鼠中开发出了一种胸主动脉瘤的功能模型，为更有效地了解疾病发展和治疗这种潜在致命疾病创造了机会。目前还没有治疗胸主动脉瘤的药物，这是一种身体最大的胸腔血管变弱和膨胀的疾病。每10万人中大约有6到10人患胸主动脉瘤。2019年，主动脉瘤和解剖导致米国9000多人死亡。胸主动脉瘤通常不会引起任何症状，必须通过心内直视手术进行修复。它具有主动脉夹层或破裂的高风险，这可能是致命的。医学博士Bo Yang（杨博，音译）指出：几十年来，治疗胸主动脉瘤的候选药物在小鼠动脉瘤模型中取得成功，但在临床试验中未能成功转化到人类。杨博博士是米国密歇根大学健康弗兰克尔心血管中心的心脏外科医生和基础科学家，并领导了由米国国立卫生研究院R01资助的研究小组。杨博博士指出：我们现在有了第一个使用人类细胞的有效的、这种疾病的3D模型。这为药物开发和更有效的筛查开辟了一条新的途径，以便在致命的主动脉夹层或破裂之前阻止动脉瘤。为了创建这个模型，杨的研究小组使用了生物工程血管移植物(BVG)。他们从携带导致主动脉瘤的致病变异的患者身上采集血液，提取细胞并将其重新编程为诱导多能干细胞。这些干细胞分化为平滑肌细胞，用于生成BVG，因为平滑肌细胞为血管提供结构支持，对其功能至关重要。然后，他们将这些平滑肌细胞植入到可生物降解的支架上，这是一种管状结构。这些细胞生长了八周，并在此期间取代了降解材料，最终形成了稳定的、自我支撑的移植物。密歇根大学医学院心脏外科博士后研究员、第一作者Ying Yang（杨颖，音译）博士指出：基因突变在一个人患胸主动脉瘤的易感性中起着重要作用。我们利用基因编辑技术来操纵人类细胞中的基因，特别是Loeys-Dietz综合征，这是一种以主动脉根部动脉瘤为特征的遗传性疾病。为了测试动脉瘤模型的可行性，研究人员使用CRISPR/Cas9基因编辑将致病变异引入正常人类细胞中导致动脉瘤；并纠正病人细胞中的变异，培育出健康的血管移植物。将对照组和实验组BVG植入大鼠颈动脉。随着时间的推移，与健康移植物相比，携带动脉瘤变异的生物工程移植物表现出受损的机械性能和扩张。当健康血管没有扩张时，转基因移植物生长了大约40%——类似于人类形成的胸主动脉瘤。研究结果于5月8日（当地时间）发表在《科学转化医学》（Science Translational Medicine）杂志上。密歇根大学医学院心脏外科研究助理教授Dogukan Mizrak博士表示：当我们利用这些生物工程移植物研究Loeys Dietz综合征的发病机制时，我们现在有了一个潜在的平台，可以应用于与胸主动脉瘤和夹层相关的其他致病变异。这是重要的第一步。我们有一个基于人类细胞的模型，这使我们能够更有效地评估旨在治疗这种疾病的药物。该研究的共同资深作者、密歇根大学医学院心血管医学Frederick G. L. Huetwell教授Eugene Chen（尤金·陈，音译）博士指出：我们目前正在探索可以使用我们新的、更有效的模型进行测试的潜在药物。对于动脉瘤领域的研究来说，这是一个令人难以置信的激动人心的时刻。特别感谢所有为这项研究捐献血液的患者。其他作者包括冯浩, M.D; 唐颖，王振国，Ph.D.; 邱平，Ph.D.; 黄西华，D.N.P.; 常林，Ph.D.; 张继峰，Ph.D., (姓名均为音译) ，均来自米国密歇根大学。胸主动脉瘤(TAA)在Loeys-Dietz综合征(LDS)患者中形成，但重现早期人类疾病病理生理特征的体内模型有限。Loeys-Dietz综合征伴主动脉根扩张和颈动脉扭曲Loeys-Dietz综合征主动脉根部扩张(A)基于主动脉树内定位的TAA亚型。胸主动脉内可分为三段：升主动脉自左心室主动脉瓣至头臂干;主动脉弓起始于第二胸肋关节，止于第四椎体，包括头颈血管;还有胸降主动脉，它越过动脉韧带并在横膈膜处结束。(B) TAA分综合征性和非综合征性。EDS, ehers - danlos综合征;LDS, Loeys-Dietz综合征;马凡氏综合症。在这个研究中，杨 (Yang) 和同事们利用人类诱导多能干细胞衍生的血管平滑肌细胞(SMC)生成了生物工程血管移植物，并将其植入裸鼠的颈总动脉中以模拟TAA。植入含有导致LDS的TGFBR1致病性变异的细胞的移植物，在面对血流引起的张力时显示出扩张。研究团队发现，在未纠正的LDS移植物中，胶原相关基因的表达较低，脯氨酰羟化酶活性受损，这表明细胞外基质的特异性缺陷有助于这种疾病中TAA的形成。原研究概要：具有致病性TGFBR1变异的生物工程血管移植物在体内模拟动脉瘤形成并揭示潜在的胶原缺陷胸主动脉瘤(TAA)是一种危及生命的血管疾病，通常与潜在的遗传原因有关。由于对人类TAA发病机制的认识不足，需要建立更好的疾病模型。在这里，上述研究团队通过结合人诱导多能干细胞(hiPSCs)、生物工程血管移植物(BVGs)和基因编辑，在动物宿主中建立了功能性人TAA模型。他们从同基因对照的hiPSC来源的血管平滑肌细胞(SMC)和突变的SMC中生成了BVG，这些突变的SMC基因被编辑为携带Loeys-Dietz综合征(LDS)相关致病变异(TGFBR1 [A230T, 上标] )。研究团队还使用来自LDS患者的细胞(Patient [A230T/+, 上标] )和基因校正细胞 (patient +/+) 生成了hiPSC衍生的BVG。然后将对照和实验BVG植入裸鼠颈总动脉。TGFBR1[A230T, 上标]变异导致BVG的力学性能受损，导致破裂压力和缝合保持强度降低。携带该变异的BVG在体内随着时间的推移而扩张，类似于人类TAA的形成。空间转录组学分析显示，与Patient+/+ BVG相比，Patient[A230T/+, 上标]BVG中细胞外基质(ECM)形成基因的表达存在缺陷。组织学分析和蛋白质分析证实了Patient[A230T/+, 上标]BVG和患者组织的定量和定性ECM缺陷，包括胶原羟基化降低。血管收缩试验证实，Patient[A230t /+, 上标] BVG的SMC组织也受损。用小干扰RNAs沉默胶原修饰酶可在SMC来源的组织结构中减少胶原脯氨酸羟基化。这些研究证明了BVG在动物宿主中模拟人TAA形成的效用，并强调了胶原修饰酶活性降低在人TAA形成中的作用。这项研究还得到了米国国立卫生研究院和米国心脏协会博士后奖学金的支持。

全景式解码闭塞性外周动脉疾病的治疗外周动脉闭塞性疾病，通常称为外周动脉疾病 (PAD) 或外周血管疾病，发生在动脉变窄或阻塞时。这会导致手臂、更常见的是腿部的供血不足。这种情况会导致跛行，这是一个术语，指的是由于缺乏足够的血流而行走时腿部疼痛。这会严重影响生活质量。总之，闭塞性外周动脉疾病是腿部动脉阻塞或狭窄(很少发生在手臂)，通常由动脉粥样硬化引起，导致血流量减少。症状取决于哪条动脉被阻塞以及阻塞的严重程度。闭塞性外周动脉疾病的治疗控制风险因素锻炼药物血管成形术疏通或搭桥的手术如果组织死亡，截肢治疗的目的如下:防止疾病恶化降低因广泛动脉粥样硬化引起的心脏病发作、中风和死亡的风险防止截肢通过缓解症状(如间歇性跛行)来改善生活质量治疗方法包括药物治疗，如缓解跛行和导致血栓溶解的药物(溶栓或纤溶药物)、血管成形术、手术和其他措施，如运动和足部护理。使用哪种治疗方法取决于：堵塞是突然发生还是逐渐发生症状的严重程度堵塞的严重程度堵塞的位置与治疗相关的风险(尤其是手术)人的整体健康状况无论使用何种具体治疗方法，人们仍然需要治疗动脉粥样硬化的危险因素(如高血压、糖尿病和高胆固醇)和戒烟，以改善他们的整体预后。血管成形术和手术只是纠正眼前问题的机械措施。它们并不能首先控制或逆转导致疾病的过程。锻炼经常锻炼可以帮助大多数间歇性跛行患者减轻疼痛。锻炼是最有效的治疗方法，可能适合有行动能力的人，他们可以遵循规定的日常锻炼计划。运动究竟如何缓解跛行还不清楚，但运动可能会改善肌肉功能，促进血液流动，或导致新的(侧支)血管生长。如果可能的话，跛行患者应该每天至少步行30分钟，每周至少步行3次。对大多数人来说，这样做可以增加他们舒适步行的距离。走路时感到不舒服并不危险。当感到不舒服时，应该停止走路，直到不舒服消退，然后再走。总步行时间(不包括休息时间)必须至少30分钟，以提高步行距离。在训练有素的康复治疗师的指导下，锻炼通常是最有效的。医生建议跛行患者在开始康复计划之前进行运动压力测试，以确保心肌的血液供应充足。足部护理良好的足部护理很重要。它有助于防止伤口或足部溃疡感染、疼痛或导致坏疽。良好的足部护理也有助于防止截肢。足部溃疡必须保持清洁。它应该每天用温和的肥皂或抗菌溶液清洗，每天用干净、干燥的敷料覆盖。腿部应保持在低于心脏的水平，以帮助促进血液流动。糖尿病患者必须尽可能控制血糖水平。一般来说，任何脚部血液循环不良或患有糖尿病的人都应该去看医生，检查一下7天后仍未愈合的足部溃疡。通常，医生会开抗生素软膏。如果足部溃疡没有愈合，患者可能需要完全卧床休息。如果需要卧床休息，应使用带脚垫的绷带或泡沫橡胶靴，以防止脚部出现褥疮(压疮)。床头应抬高约15至20厘米，双腿保持在心脏水平或低于心脏水平，这样重力有助于血液通过动脉流动。如果溃疡被感染，医生通常会开抗生素给病人口服，病人可能需要住院治疗。药物可给予治疗引起外周动脉疾病的疾病的药物，如高血压、糖尿病和高胆固醇。其他药物可以用来溶解血栓或防止新的血栓形成。最常用的药物是阿司匹林和氯吡格雷，它们可以降低血栓形成的风险。通常给予阿司匹林或氯吡格雷，因为这些药物有助于防止血栓形成，降低心脏病发作或中风的风险。它们对血小板进行修饰，使其不粘附在血管壁上。正常情况下，当血管受伤时，在血液中循环的血小板会聚集并形成血栓来止血。最近，阿司匹林与低剂量直接口服抗凝药物利伐沙班的联合应用被发现有助于治疗闭塞性外周动脉疾病。口服己酮茶碱或西洛他唑等药物治疗跛行。这些药物可能会增加血流量，从而增加肌肉的氧气供应。任何一种药物都必须服用2到3个月才能确定是否有效。然而，己酮茶碱的有用性现在受到质疑，许多专家不再建议使用它。相比之下，西洛他唑可能会使无痛行走的距离增加50%到100%。西洛他唑不应用于心力衰竭患者。一类被称为血管紧张素转换酶抑制剂的药物有助于血管扩张，有时还能改善血液流动。血管成形术血管成形术拓宽血管，有时在血管造影后立即进行。当突然发生血管阻塞时，必须尽快进行血管成形术，以防止肢体功能不可逆转的丧失或截肢。血管成形术可以缓解症状，从而推迟或避免手术。有时它与外科手术或去除血栓的手术结合使用。血管成形术包括将一根尖端有球囊的导管插入动脉狭窄的部分，然后给球囊充盈以清除阻塞。为了保持动脉畅通，医生可能会在动脉中插入一个永久性的金属丝网(支架)。一些支架含有缓释药物(药物洗脱支架)，可以防止阻塞复发。血管成形术通常作为门诊手术进行。血管成形术很少疼痛，但可能会有些不舒服，因为患者必须躺在坚硬的桌子上。给予轻度镇静剂，但没有全身麻醉。血管成形术的成功取决于阻塞的位置和外周动脉疾病的严重程度。之后，患者会接受药物治疗(如阿司匹林或氯吡格雷)，以帮助防止血栓在肢体动脉中形成，防止随后的心脏病发作和中风。此外，定期进行多普勒超声检查以监测通过动脉的血流，从而检测动脉是否再次变窄。如果动脉狭窄的区域太多，狭窄的部分太长，或者动脉严重和广泛硬化，血管成形术就不能成功。在血管成形术后，如果在狭窄的区域形成血栓，如果一块栓子破裂并阻塞了下游的动脉，如果血液渗入动脉内膜导致向内凸起阻塞了血液流动(一种称为夹层的疾病)，或者发生严重的出血，则可能需要手术。在血管成形术中，其他设备——包括激光、机械切割、超声波导管和旋磨系统——也可以用来代替球囊导管，但似乎没有一种比球囊导管更有效。手术如果其他治疗不能缓解跛行，可以进行手术切除阻塞或搭桥手术(见腿部搭桥手术)。手术通常是为了避免在血流量严重减少的情况下截肢，也就是说，当跛行无法行动或在休息时发生，当伤口无法愈合，或当坏疽发生时。当溶栓药物溶解血栓无效或太危险时，可以进行手术去除血栓(血栓动脉内膜切除术)。手术切除动脉粥样硬化(动脉内膜切除术)或其他阻塞也可以做。或者，可以做搭桥手术。在搭桥手术中，由人造材料制成的管子（人造血管）或身体另一部分的静脉（如大隐静脉）组成的移植物被连接到堵塞的动脉的上下。因此，血液可以绕过阻塞的动脉段被重新输送到远端。另一种方法是切除狭窄或阻塞的部分，并在其位置插入移植物。通常在手术前，医生会评估心脏功能和通过心脏的血流量，以确定手术的相对安全性，因为许多患有闭塞性外周动脉疾病的人也患有冠状动脉疾病。如果肢体的一部分已经死亡，或者没有好的方法来恢复该区域的血液流动，很少需要截肢。截肢是为了切除受感染的组织，缓解持续的疼痛，或阻止坏疽的恶化。外科医生尽可能少地切除腿部。如果病人打算装上假肢，保护膝盖就显得尤为重要。截肢后的身体康复很重要。其他的治疗方法暴露在寒冷中会导致血管狭窄(收缩)，进一步限制血液到达组织，应该尽量减少。避免服用导致血管收缩的药物也很重要。这些药物包括麻黄碱、伪麻黄碱和苯肾上腺素，它们是一些鼻窦充血和感冒药的成分，以及包括可卡因和安非他明在内的非法药物。目前正在研究将干细胞注射到严重缺乏血液流动的人的腿部。干细胞可以刺激新血管的生长，从而减少截肢的需要。闭塞性外周动脉疾病的预防帮助预防闭塞性外周动脉疾病的最好方法是改变或消除动脉粥样硬化的危险因素。预防包括以下措施:戒烟控制糖尿病降低高血压和高胆固醇水平减肥参加有规律的体育活动有时，服用药物来预防并发症，如冠状动脉疾病良好控制糖尿病、高血压和高胆固醇水平有助于延缓或预防闭塞性外周动脉疾病的发展，并降低其他并发症的风险。

早期干预对外周动脉疾病慢性全闭塞病变患者健康状况结局的影响不卖关子，先通报该研究结论：与接受非侵入性治疗策略的患者相比，接受早期血管重建的有症状的PAD患者随着时间的推移表现出更高的健康状况，无论是否有CTO。在初次就诊后的3个月内，改善程度更大，特别是在接受早期血管重建的患者中。该研究5月10日在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS) ，研究分析了无创和早期有创治疗对不伴有和伴有慢性全闭塞(CTO)的下肢外周动脉疾病(PAD)患者随访12个月后健康状况的影响。该研究团队纳入581名参与者，平均年龄66.62±9.33岁，女性34.3%，白人90.8%，其中353名(60.8%)无CTO病变，228名(39.2%)有CTO病变。早期有创治疗分别为96例(27.2%)和70例(30.7%)。与对照组相比，CTO患者更有可能具有较低的静息ABI、多级别疾病和严重的跛行;CTO患者与非CTO患者的基线健康状况无显著差异，平均Summary评分分别为45.14±20.26分和45.90±21.24分。轨迹没有因CTO状态而不同，无论CTO状态如何，早期侵入性治疗与非侵入性治疗的轨迹都更高。评分随着时间的推移而增加，在非侵入性组和早期侵入性组中，最大的改善发生在3个月时。CTO与非CTO的平均评分在每个时间点上没有差异，无创治疗的12个月平均评分为70.26 vs. 71.17，早期有创治疗的12个月平均评分为84.93 vs. 79.20。该研究发现：与接受非侵入性治疗策略的患者相比，接受早期血管重建的有症状的PAD患者随着时间的推移表现出更高的健康状况，无论是否有CTO。在初次就诊后的3个月内，改善程度更大，特别是在接受早期血管重建的患者中。该研究重要信息研究类型：使用PORTRAIT(以患者为中心的与外周动脉疾病治疗实践相关的结果：调查轨迹)数据的观察性纵向队列研究。关键发现：与单纯药物治疗相比，581例因PAD导致的跛行患者的早期有创治疗（侵入性治疗）改善了健康状况，无论是否存在慢性全闭塞(CTO)，尤其是在3个月的随访中。对于两种治疗策略，CTOs患者与非CTOs患者在每个时间点的健康状况没有差异。结论:早期干预策略可改善伴有和不伴有慢性全闭塞的跛行患者12个月的健康状况。

外周动脉疾病 (PAD) 治疗结果无性别特异性差异：REVIVE分析——这些数据支持血管内支架植入治疗作为男性和女性搭桥手术的替代方法。PAD治疗结果无性别特异性差异：REVIVE分析根据对REVIVE试验的一项性别特异性子分析，有症状的PAD的女性在接受血管内治疗和支架植入 vs. 血管搭桥手术时的手术和安全性结果与男性一样好。Serdar Farhan医学博士(纽约西奈山伊坎医学院)在SCAI2024的一个特色临床研究会议上介绍了这些结果，Farhan指出：考虑到女性的最佳血运重建策略仍然未知，治疗建议主要基于男性为主的临床试验数据，这些数据是有用的。亚组分析还显示，与手术相比，2年的血管内治疗与更短的住院时间和更少的并发症相关。纽约西奈山伊坎医学院Farhan在他的报告中指出：对个体患者数据的汇总分析进一步支持血管内支架植入治疗作为女性和男性搭桥手术的替代方法的有效性和安全性。小组成员S. Elissa Altin医学博士(耶鲁大学医学院，纽黑文，康涅狄格州)表示：这是一个非常有趣和重要的发现，性别差异确实不存在，因为我认为我们有时认为它们可能存在。然而，她指出：血管质量倡议(VQI)和其他来源表明，与男性相比，患有PAD的女性患主髂动脉疾病的比例更高，并且由于许多原因往往比男性更晚出现，这些原因往往与女性的责任有关，而不是与疾病有关，这些差异可能导致更差的长期预后。我认为你所确定的是，在一个干净的受试者队列中，男性和女性有相似的结果，这很好。在许多其他研究中，我们看到，一旦你排除了风险因素，所有的人，所有肤色的人，所有口味的人都有相似的结果。但造成差异的是合并症风险因素，所以这是一个非常连贯的故事。耶鲁大学医学院，纽黑文，康涅狄格州REVIVE子分析结果主要的REVIVE研究汇集了来自5项随机对照试验的患者水平数据，这些随机对照试验调查了血管内支架植入治疗与假体或自体静脉移植搭桥手术的对比。639例患者(平均年龄68岁；29%女性)，325人接受了血管腔内治疗(104名女性和221名男性)，314人接受了搭桥手术(81名女性和233名男性)。在治疗组中，大多数基线手术特征在男性和女性之间相似，超过60%的患者有TASC D股腘动脉病变。与血管腔内治疗相比，接受手术的男性和女性合并股总动脉血运重建术的发生率更高，但差异仅在男性中具有统计学意义(17.2% vs 6.8%; P < 0.001)。技术故障仅发生在血管腔内组，女性为2.9%，男性为9%。2年时，女性组血管内治疗组的严重肢体不良事件发生率为40.6%，手术组为42.1% (P = 0.764)，男性组分别为39.7%和34.4% (P = 0.963)。在无截肢生存的次要终点和全因死亡、主要截肢、目标肢体再干预和一期通畅丧失的个体终点方面，两组均无性别差异。与手术相比，30天内出血、感染或死亡的复合终点在女性(8.7% vs 25.96%; P = 0.002)和男性(5.9% vs 21.5%; P < 0.001)中都较低。手术组女性平均住院时间为7.2天，血管内组为3.7天(P < 0.001)，男性平均住院时间分别为7.4天和2.8天(P < 0.001)。Farhan指出：研究的下一步是建立成本差异模型，这很难用多个研究的汇总数据来完成，但我们可以将其推断到当前时代，也许会提出另一种分析。药物治疗的作用及其提高事件发生率的潜力需要更多的自省，这是基于这项研究和其他分析一致显示的关于PAD治疗挑战。当我们和病人交谈时，我们可以说几乎每两个病人中的一个都会在两年内回到我们身边，在尽了最大努力后，不管搭桥手术还是血管内治疗。有了更新的药物和技术，我们有理由乐观地认为，这些事件的发生率可以降低。附：温故知新 相关背景信息REVIVE为外周动脉疾病 (PAD) 手术与支架置入争议提供了新的数据专家说，这项研究填补了BEST-CLI留下的一些空白，但也提出了关于药物治疗和选择的额外问题。REVIVE汇总分析显示，与手术相比，使用裸金属支架、覆膜支架或药物洗脱支架治疗的PAD患者在2年内具有相似的疗效和安全性。结合来自5个随机对照试验的个体患者水平数据，该研究显示，主要肢体不良事件 (MALE) 的主要终点(定义为全因死亡、主要截肢或目标肢体再干预的组合)在治疗组之间没有差异。REVIVE研究于2023年1月23日发表在《米国心脏病学会杂志》(Journal of American College of Cardiology)上，是在BEST-CLI试验发表之前进行的。BEST-CLI试验是对慢性肢体缺血(CLTI)人群进行血管内治疗和手术的最大规模的正面比较。这项期待已久的试验因其结论而引起争议，即对于解剖结构适合手术或球囊或支架血管内介入的患者，手术导致的MALE、主要肢体介入、和截肢比血管内治疗少。Serdar Farhan医学博士(纽约西奈山伊坎医学院)领导了REVIVE的分析，REVIVE的目的是作为一个桥梁，而新的信息正在等待。Farhan指出：当时我们知道BEST-CLI试验正在进行中，我们认为COVID-19大流行可能会给该试验造成障碍，我们不知道它是否会按时发表。对于REVIVE，Farhan和他的同事联系了所有可用的随机对照试验的主要研究者，这些随机对照试验调查了血管内支架植入治疗与假体或自体静脉移植搭桥手术的对比，以获得患者水平的数据。Farhan指出：综合分析是令人放心的，特别是对于患有间歇性跛行的PAD患者的一般人群，这在两个治疗组中约占60%。先前的meta分析没有统计学上的力量来阐明血管内治疗与手术的MALE或无截肢生存率。尽管当前分析中MALE的发生率相似，但支架组与手术组相比，其一期通畅程度较低 (调整后的HR为1.31; 95% CI: 1.02-1.69)。然而，当我们排除所有有技术故障的患者时，一期通畅的差异就变得不显著了。支架组的技术失败率为7.1%，而手术组为零。在一篇伴随的社论中，Marc Bonaca医学博士和Shea E. Hogan医学博士(都是科罗拉多州奥罗拉市CPC临床研究中心的医生)指出：REVIVE有助于填补证据空白，并阐明了这些患者中MALE的高发率，无论其血血重建类型如何。他们写道：更令人担忧的是，肢体事件代表了全部缺血性事件的‘冰山一角’。Bonaca和Hogan指出：研究结果表明，对更新、更有效的医学疗法的需求尚未得到满足，包括那些可能具有更高安全性的疗法。这一点很重要，因为手术组的出血率高于支架置入术组 (9.9% vs 4.9%; P = 0.01)。因子XI抑制可能对一些患者有希望，特别是那些由接触途径驱动的假体移植物形成血栓的患者。Farhan对此表示赞同并表示：REVIVE和BEST-CLI显示，间歇性跛行患者需要更细致地研究医疗管理和更多的预防方法，以破坏从轻度或中度间歇性跛行发展到严重或严重肢体威胁缺血的途径。通畅及并发症Farhan和同事的汇总分析共包括639名患者 (平均年龄68岁; 29%的女性)。所有基线特征在手术组 (n = 314) 和支架组(n = 325) 之间相似，除了基线踝关节-肱指数血管内组更高。裸金属支架占31.7%，覆膜支架占26.5%，药物洗脱支架 (DES) 占41.8%。在血管内队列中，无论年龄、性别、糖尿病、临床表现、病变类型或长度如何，一期通畅度在2年时都较低，但MALE没有差异(40.1% vs 36.4%; log-rank P = 0.447)。无截肢生存、全因死亡、主要截肢和目标肢体再干预的次要终点在两组之间也没有差异。与手术组相比，支架组早期并发症更少(6.8% vs 22.6%)，住院时间更短(3.1±4.2天 vs 7.4±4.9天);P < 0.001)。支架组30天内出血、感染或全因死亡的发生率为6.8%，手术组为22.6% (P < 0.001)。这种差异是由全因出血和感染造成的。手术组术后ABI较高，基线和术后ABI改善较大。在6、12和24个月时，两个治疗组的卢瑟福分级相似，但血管内组的早期改善(基线至6个月之间)较低。Farhan指出：我们还有很多工作要做，我相信未来将是预防性医疗方法和血运重建术的结合。BEST-CLI似乎将进行一些即将进行的亚组分析，这些亚组分析将更多地揭示与血管内手术相比，哪些患者群体将从搭桥手术中获益更多。REVIVE, BEST-CLI，以及更多Eric A. Secemsky医学博士(Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA)指出：尽管REVIVE和BEST-CLI之间存在一些明显的差异，但新的分析提供了继续讨论最佳策略所需的数据。它还提供了技术失败率的数据，这接近于许多血管内专家认为他们应该在BEST-CLI体验中看到的数据。与血管内手术相比，REVIVE还可能提供线索，说明手术早期并发症(如出血和感染)的高发生率是如何随着时间的推移影响患者的。这让你想知道，即使长期利益有利于手术，预先支付费用的惩罚是否有代价。当BEST- CLI于11月在米国心脏协会2022年科学会议上提出时，随之而来的是预先指定的生活质量(QoL)亚分析，令人惊讶的是，在1年的时间里，手术和血管内治疗在任何与健康相关的生活质量指标上没有差异，但在一些患者报告的结局测定量表上，血管内治疗确实有优势。Bonaca和Hogan指出：REVIVE分析还支持多学科PAD团队“类似于危急肢体缺血和心脏团队”的想法，并与患者分享疾病管理选择的决策。Secemsky认为：BEST-CLI、REVIVE和即将到来的BASIL-2研究的结合，在这一领域积累了几十年来最多的数据。这将使我们能够充分了解这两种下肢血管重建方案的互补作用。我希望通过这项研究，BEST-CLI，以及即将到来的结果，我们所有人都能更多地开放沟通，共同努力，把病人放在第一位，并为每个人量身定制治疗建议。

B型主动脉夹层突然发作 腔内修复是趋势 何时做较好？B型主动脉夹层(TBAD)患者最常见的症状是胸部、背部(典型的是肩胛骨中段)或腹部突然发作、剧烈疼痛。这种疼痛通常表现为撕裂或撕裂痛。高达20%的TBAD患者描述迁移性疼痛，并伴有整个主动脉夹层的扩散。其他表现包括长期高血压和高脂血症。获得全面的医疗、手术、社会和家族病史是必不可少的。既往心脏或血管干预可能影响治疗策略。非法使用毒品的社会史并不罕见。家族史必须筛查结缔组织疾病或主动脉夹层或动脉瘤病史。虽然结缔组织疾病在鉴别上不是很高，但主动脉疾病通常有一些遗传成分。大多数紧急护理机构或急诊科从胸部X线开始，可能显示纵隔增宽或心脏轮廓增大，但这是非特异性的。诊断主动脉夹层的一线方法是CT和MRI。MRI更昂贵，时间效率更低，而且通常不太容易获得，因此CTA通常是黄金标准。超声心动图，特别是经食管超声心动图，也可以使用，尽管这是侵入性的，不太详细，在一些中心没有，并且不是一线检查。然而，超声心动图应在任何手术干预前获得。一旦确诊TBAD，实验室检查应该是全面的，并有助于确定是否有终末器官灌注不良的证据。实验室检查应包括全血细胞计数、凝血检查、综合代谢检查、乳酸和动脉血气。应进行的其他检查包括心电图，因为在高达10%的TBAD患者中可以看到心肌梗死。药物治疗是TBAD患者的一线干预措施。主要目标是脉冲控制——具体来说，血压控制在收缩压100到120毫米汞柱之间，心率控制在理想状态下< 60 bpm。这减少了主动脉壁剪切应力，使夹层传播最小化。 OMT: Optimal Medical Treatment; 最佳药物治疗β受体阻滞剂是治疗TBAD的首选一线药物。它们有负性肌力和变时作用。这导致舒张充盈时间延长，左室舒张末期容积增加，从而降低血压和心率。β阻断后，如果需要，给予周围血管扩张剂，如硝普塞或钙通道阻滞剂。对于没有灌注不良但可以进行医学治疗的患者，最佳的治疗和监测包括重症监护病房 (ICU) 住院，每小时进行一次神经血管检查，并静脉点滴管理血压，直到口服药物可以控制血流脉冲。大约55%的患者出现非复杂的TBAD。非复杂的TBAD意味着没有器官灌注不良、主动脉破裂或即将破裂的“高危”特征的证据。高危特征包括入口撕裂≥10 mm，主动脉弓远端大弯处的原发性入口撕裂，入口撕裂距离左锁骨下动脉口较近，最大主动脉直径≥40 mm，最大假腔直径≥22 mm，带血胸腔积液。对于非复杂的TBAD患者，积极的药物治疗通常是足够的。然而，复杂的TBAD必须通过胸主动脉血管内主动脉修复术 (TEVAR) 或开放性修复术进行手术治疗。在可行的情况下，TEVAR被认为是首选的治疗方法。TEVAR的主要并发症包括脊髓缺血、中风、急性肾损伤、逆行性主动脉夹层、内漏和入路相关并发症 (股损伤、股假性动脉瘤、肢体缺血)。TBAD的治疗是复杂的，需要了解自然历史和病理生理学，以便应用正确的治疗算法。医生必须善于优化药物治疗以及开放和血管腔内手术，为每位患者提供量身定制的方法。主动脉疾病必须被认为是一种慢性的、通常是进行性的疾病，需要定期随访。此外，尽管药物治疗是急性非复杂TBAD的金标准，但二次干预的频率很高，据报道在20%至50%之间。因此，在非复杂的夹层中预防性使用TEVAR是一种趋势。两项随机试验对此进行了研究，其中包括ADSORB试验，该试验将急性无并发症TBAD患者随机分为药物治疗组或TEVAR+药物治疗组。经过1年的随访，TEVAR组主动脉重构得到改善，该试验得出结论，预防性TEVAR可以安全地用于非复杂的TBAD。INSTEAD试验研究了亚急性和慢性TBAD，并将患者随机分为药物治疗组 vs. 药物治疗+TEVAR组。长期结果显示，TEVAR术后5年主动脉重塑得到改善，出现真腔扩张和假腔缩小。值得注意的是，单独药物治疗显示最大主动脉直径增加，主动脉重塑最小，药物治疗组中16%的患者由于不良事件需要转入到TEVAR组。在推荐预防性TEVAR之前还需要更多的研究，但数据表明它是安全有效的。综上所述，最佳药物治疗是治疗非复杂TBAD患者的首选。在这些患者中，预防性TEVAR可能被认为可以减少晚期主动脉相关不良事件和主动脉相关死亡。对于非复杂的TBAD，将TEVAR延迟至90天以减少早期不良事件是有益的。最后，严格的后续跟进是必要的。如果随访影像显示任何疾病进展或主动脉变性，可能需要TEVAR或开放手术。附：关于ADSORB试验研究的相关信息——急性无并发症主动脉B型夹层的血管内修复促进主动脉重构: 1年的吸附试验结果德国科隆大学附属医院血管及血管腔内外科;雷根斯堡大学外科血管外科，纽伦堡国立医院血管外科，纽伦堡，德国;荷兰尼沃海恩Antonius医院心血管外科;英国伦敦圣盖伊斯医院血管外科.急性B型主动脉夹层(AD)累及胸降主动脉，30天死亡率约为10%。复杂急性B型夹层开腹手术死亡率高达30%，而灌注不良的死亡率高达50%。其他血管内技术，如主动脉膜开窗和侧支支架有良好的通畅率，但仍然导致高死亡率。在复杂的急性B型夹层中，放置支架覆盖原发性入口撕裂效果良好，死亡率较低。急性非复杂的B型AD治疗后收缩压约为100-120 mmHg, 30天死亡率为6-10%。假腔扩张在5年内影响高达50%的患者，生存率从50%到82%不等。在非支架移植患者中，假腔完全血栓形成比假腔完全通畅生存率更高，但部分血栓形成的预后最差。然而，另一项研究表明，假腔的血栓形成并不是干预的独立因素。夹层累及腹主动脉(DeBakey IIIb)的结果也比仅累及胸主动脉(DeBakey IIIa)的结果更差。德国科隆大学附属医院近年只有两项前瞻性随机试验是针对非复杂性夹层的，一项是针对急性夹层的ADSORB试验(Acute dissection STEnt graft OR Best Medical Treatment)，另一项是针对14天至1年(慢性)夹层的INSTEAD试验(Acute dissection Investigation of STEnt graft)。一篇文章揭示了接受TEVAR的患者在2周到3个月之间的不同结果，表明这段时间可以定义为亚急性而不是慢性。包括136例慢性夹层患者的INSTEAD试验显示，与药物治疗相比，支架移植修复与真腔扩张相关，5年全因死亡率和主动脉相关死亡率低于单纯药物治疗。ADSORB试验是唯一一项针对急性非并发症B型夹层的前瞻性随机试验。雷根斯堡大学，纽伦堡，德国该前瞻性多中心随机欧洲非复杂性B型夹层研究 (DeBakey III) 的目的是比较主要终点与1年内无以下所有事件的情况:1. 假腔与支架平行的任何部分不完全或无假腔血栓形成，不包括远端2cm，以及最佳药物治疗组 (BMT) 组在胸降主动脉的任何点。2. 主动脉扩张≥5mm或胸降主动脉最大直径≥55mm。3. 主动脉破裂(胸降主动脉或腹降主动脉)，在计算机断层扫描(CT)上观察到外膜外新鲜血液。ADSORB是第一个也是唯一的前瞻性随机临床试验急性非复杂B型夹层。主要终点是假腔血栓形成、主动脉扩张和主动脉破裂。复合终点分析显示，TAG(一种主动脉支架移植物)+BMT组的结果明显比BMT组的结果更有效，尽管支架组的许多失败是由于缺少数据。此外，TAG+BMT组患者在第一年的重构明显多于仅BMT组，两组均无夹层相关死亡率。第一年只有一例死亡，报告为心肌梗死；然而，由于没有进行验尸，因此无法确定死因。荷兰尼沃海恩Antonius医院最好的药物非复杂急性B型夹层的公认药物治疗在30天死亡率约为10%，5年死亡率为20-40%，10年死亡率高达60%。该研究两组患者均给予BMT治疗，30天死亡率为零，显示现代降压药的疗效。研究者没有计算死亡率，所以要谨慎对待这个比率 (只有1例死亡意味着3%)。大多数患者需要至少三种不同类型的抗高血压药物。给所有患者发放了血压计，以便他们可以在一天中不同时间在家中记录自己的血压。结果50%的人血压得到了理想的控制。没有其他关于血压药物在夹层中测量有效性的系列报道，因此不能与其他系列进行比较。与其他夹层治疗试验的比较TAG装置也在急性复杂解剖中进行了研究。该研究的结果与ADSORB试验结果相似，最大主动脉直径显著降低，真腔直径增加，假腔直径减少。由于分析方法不同，无法进行直接比较。ADSORB试验在1年内没有报告破裂，而TAG 04-01在1年随访中报告了2例破裂(6%)。INSTEAD试验是一项随机对照试验，比较Talent Device与BMT治疗慢性非复杂B型夹层的疗效。INSTEAD试验的1年结果显示，两组之间的最大主动脉直径没有差异。与单独使用BMT相比，使用腔内装置治疗的患者的真腔直径明显更大，假腔直径明显更小。完全假腔血栓形成在Talent组发生率较高，但不完全假腔血栓形成的发生率与Talent组相同。非复杂B型患者的当前风险分层经药物治疗的患者5年生存率低至50%，因此对非复杂B型夹层患者进行风险分层。不良预后的重要因素包括假腔部分血栓形成、主动脉直径大于4厘米、假腔直径大于22毫米、近端裂口大、及入口撕裂是在远端弓的内凹曲侧而不是外凸曲面。最近国际急性主动脉夹层登记分析显示，主动脉扩张发生在大多数急性B型夹层患者中。在一项多变量分析中，白人和初始主动脉直径小于4.0 cm与主动脉扩张增加相关。女性、壁内血肿和钙通道阻滞剂的使用与主动脉扩张减少有关。英国伦敦圣盖伊斯医院以假腔血栓形成为终点的问题假腔血栓的诊断定义为CT扫描时假腔内没有造影剂，这与带血池造影剂的磁共振成像相比不准确。CT扫描图像的获取通常是由静脉注射造影剂到达升主动脉触发的。以前没有研究或试验发表过获取CT数据的方案。使用血池造影剂的磁共振成像测量的血栓体积比使用首过 (first-pass) 成像的技术小五到六倍。因此，以假腔血栓形成为终点的临床试验方案应包括使用血池造影剂的磁共振成像。其次，可以讨论在支架外测量血栓率的意义。先前的报道表明，IIIB型夹层患者的内脏动脉远端几乎不会发生血栓形成。因此，不能期望在支架远端形成血栓。治疗急性夹层所需的支架长度尚不清楚。15厘米的支架移植被认为是安全的，但如果覆盖整个降主动脉，截瘫率会增加多少尚不清楚。与单纯药物治疗相比，急性B型主动脉夹层急性期血管内支架治疗是否与生存率提高有关，这一问题仍然存在，只能通过更大规模的随机对照试验和更长的随访来证明。

关于外周动脉疾病（PAD）脉搏运动（Pulse on PAD Campaign）——70%的米国人缺乏外周动脉疾病的认识，新的调查强调了大多数高危患者的认识差距新数据: 70%的米国人不知道常见的血管疾病是导致截肢的主要原因之一根据PAD脉搏联盟今年初发布的一项新的全米国调查，70%的米国人不知道外周动脉疾病(PAD)，这是最常见的血管疾病，腿部动脉变窄，减少或切断血液流动，导致米国每天有400例截肢手术。PAD的首要风险因素是常见的慢性健康状况，对服务不足的社区造成了不成比例的影响。然而，在黑人和西班牙裔成年人中，近80%的人报告从未与医生或医疗保健提供者讨论过PAD ——强调了开始对话的必要性。SCAI主席George D. Dangas博士指出：这些新发现特别关注那些最危险的人，而且在50岁以上的米国人中，每20人中就有1人患有PAD，这一数字令人震惊。这项调查证实了我们所担心的：数百万人没有必要的工具来帮助他们与医疗保健提供者交谈，因为患者不知道他们的风险以及常见的体征和症状。这就是为什么我们鼓励任何有糖尿病、高血压和使用烟草产品等主要风险因素的人了解你的“PAD三危险因素”，并与你的医生交谈。SCAI主席George D. Dangas博士为了帮助教育患者并为他们提供启动对话的工具，PAD脉搏联盟及其合作伙伴发布了一个网站和患者工具包，可在PADPulse.org上获得。外周动脉疾病的三大危险因素是糖尿病、高血压和使用烟草制品。糖尿病患者患外周动脉疾病的可能性是正常人的三到四倍，而35%到55%的外周动脉疾病患者同时患有高血压。令人震惊的是，80%的PAD患者是吸烟者或曾经吸烟者。来自PAD脉搏联盟调查的数据强调了人们在风险因素和他们个人感知的PAD风险之间的脱节。在接受调查的黑人和西班牙裔成年人中，近75%的人表示自己有或知道有人患有糖尿病、高血压或吸烟，但只有30%的人认为自己可能有患糖尿病的风险。这与现实世界的影响形成鲜明对比。与白人相比，黑人患PAD的可能性是白人的两倍，截肢的可能性是白人的四倍。拉美裔患者的PAD进展更严重，导致更糟糕的结果，包括更大的截肢风险。密西西比中部心血管解决方案首席执行官、黑人心脏病专家协会PAD倡议联合主席Foluso Fakorede医学博士指出：PAD患病率、治疗和结果的令人不安的变化强调了慢性病管理中健康公平差距的另一个危险后果。提高种族和民族边缘化社区以及为他们服务的提供者的意识以缩小差距至关重要。这项运动是我们做到这一点的一种方式，但它将需要持续的对话，以确保我们在患者所在的地方为他们提供所需的工具和资源。PAD的症状和体征往往无法被识别，或者很容易被忽视。走路时腿部疼痛，休息时停止是PAD的最初症状之一。然而，几乎所有的受访者(91%)都表示，他们认为疼痛只是变老的一部分。SIR主席Alda L. Tam (医学博士, MBA, FSIR，休斯敦德克萨斯大学MD安德森癌症中心介入放射学专家和教授) 指出：PAD筛查简单、快速、无创。然而，这项调查证实，针对常见症状的关键的患者——提供者对话并没有发生。如果我们能够教育更多的人了解与PAD相关的风险因素和早期预警信号，我们希望我们能够促进提供者和患者之间的早期对话，以启动筛查和治疗，最终防止截肢和挽救生命。米国休斯敦德克萨斯大学MD安德森癌症中心介入放射科目睹截肢率的上升以及意识的缺失，四个主要的心脏和血管医学协会 (黑人心脏病学家协会、心血管血管造影与干预协会、介入放射学会和血管外科学会) 联合起来成立了PAD脉搏联盟，以提高人们对PAD的认识，并授权患者问他们的医生——这是PAD吗?“了解PAD的脉搏”活动旨在教育人们了解PAD的风险因素和潜在症状，同时鼓励患者通过与医生交谈来倡导自己的健康。Joseph L. Mills (医学博士、DFSVS、血管外科学会主席说) 指出：这些医学协会之间的合作证明了如果不及早诊断和治疗，PAD会对个人、家庭和整个社区造成毁灭性的影响，重要的是，早期治疗通常包括药物治疗和生活方式的改变。我们希望护理团队将继续合作，以确保早期和正确的诊断，最终目标是改善患者的预后。调查主要亮点近70%的米国人不熟悉PAD及其毁灭性的风险。几乎所有的受访者(91%)都认为疼痛只是变老的一部分，但走路时腿部疼痛随着休息而消失是PAD的最初症状之一。超过一半(53%)的受访者会因为持续的腿部疼痛等一个多星期才打电话给医生。近八成的黑人和西班牙裔从未与医生或医疗保健提供者谈论过PAD。尽管71%的黑人成年人有一种或多种PAD的危险因素，或者知道有人有一种或多种PAD的危险因素，但65%的人报告他们患PAD的风险很小或根本没有风险。四分之三的西班牙裔成年人有一种或多种PAD的风险因素，或者知道有人有一种或多种风险因素，但70%的人认为他们没有患PAD的风险。关于PAD脉搏联盟调查:PAD脉搏联盟进行了三项调查，以更好地了解普通人群、米国黑人人群和西班牙裔人群的看法。一般人群：包括来自全国18岁以上代表性样本的1000份回复。该调查的置信水平为95%，误差范围为±3.1。米国黑人人口：根据年龄和性别平衡的人口普查数据，包括来自黑人受访者样本的500份回复。所有受访者年龄均在18岁以上。该调查的置信水平为95%，误差范围为±3.1。西班牙裔人口：使用年龄和性别平衡的人口普查数据，包括来自西班牙裔受访者样本的500份回复。所有受访者年龄均在18岁以上。该调查的置信水平为95%，误差范围为±3.1。关于PAD脉搏运动（Pulse on PAD Campaign）:在PAD脉搏联盟的支持下，PAD脉搏运动旨在教育和提高人们对PAD风险因素和潜在症状的认识——PAD是许多人从未听说过的最使人衰弱的疾病。希望通过启动与医生的对话，让患者能够倡导自己的健康。该倡议由代表不同血管和介入专业的知名专家主持:Foluso Fakorede 医学博士，密西西比中部心血管解决方案的首席执行官Kumar Madassery 医学博士，FSIR，拉什大学医学中心外周血管介入和CLI项目主任Eric A. Secemsky 医学博士，理学硕士，RPVI, FSCAI，贝斯以色列女执事医疗中心心血管研究所血管介入主任William Shutze 医学博士，德克萨斯血管协会的血管外科医生关于SCAI: 心血管血管造影和介入学会（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions）是一个专业组织，代表了大约75个国家的4000多名侵入性和介入性心脏病学专业人员。SCAI的使命是通过医师教育和代表，以及提高质量标准来提高患者护理水平，促进心血管侵入/介入医学的卓越发展。

SCAI: 研究表明，治疗外周动脉疾病需要采用包容性的方法心血管血管造影与干预学会(SCAI)宣布了新的临床结果，强调了外周动脉疾病 (PAD) 治疗方案的包容性方法和综合检查的必要性，包括血管内治疗和血管重建术。这些研究是:“Revascularization Strategies in Patients with Peripheral Arterial Disease Involving the Femoropopliteal Arteries: A Pooled Analysis of Individual Patient Data” by Serdar Farhan, MD, et al.由Serdar Farhan博士等人撰写的《涉及股腘动脉的外周动脉疾病患者的血运重建策略：对个体患者数据的汇总分析》“Disparities in Peripheral Artery Disease Inpatient Endovascular Interventions” by Awad Javaid, MD, et al.Awad Javaid, MD等人的《外周动脉疾病住院患者血管内干预的差异》这些发现在5月2日至4日在米国加州长滩举行的SCAI 2024科学会议上发表。摘要可在JSCAI中在线获取。根据SCAI的说法，第一项研究的最新结果支持血管内治疗 (EVT) 与支架植入作为旁路手术 (bypass surgery, BSx) 的替代方法在女性和男性PAD患者中的有效性和安全性。Dr. Farhan (西奈山医院，纽约) 等人进行了一项文献检索，确定了6项随机对照试验，比较EVT与支架植入(裸金属、药物洗脱或覆盖支架)与BSx联合静脉或假体材料治疗累及股腘段的有症状的PAD患者。SCAI新闻发布会上总结：主要终点是主要肢体不良事件(MALE)，包括全因死亡、主要截肢或目标肢体的再干预。其他终点包括无截肢生存期(AFS)、MALE的各个组成部分和原发性通畅。早期并发症定义为手术后30天内出现出血、感染或全因死亡。在调查的639例患者中，185例(29%)为女性。随机接受EVT和BSx治疗的患者的基线和手术特征具有可比性。在2年时，EVT和BSx在女性 (40.6% vs 42.1%;P = .764; 风险比[HR], 0.93) 和男性(39.7% vs 34.4%; P= .963; HR, 0.98) 中的男性发病率没有显著差异。同样，EVT和BSx在AFS、男性个体成分和原发性通畅方面也没有差异，无论性别如何。与BSx相比，EVT与30天早期并发症发生率显著降低相关 (女性，8.7% vs 25.96%; P = .002; 男性，5.9% vs 21.5%; P < 0.001)，且男女住院时间均显著缩短 (3.7±5.7 vs 7.2±4.3天; P < 0.001 和 2.8±3.2 vs 7.4±5.1; P < 0.001)。Farhan博士在SCAI新闻发布会上指出：考虑到女性PAD治疗的数据稀缺，这项研究的发现是有价值的，它们也强烈提醒我们，我们必须更好地招募女性参与PAD试验。女性在PAD试验中的代表性仍然不足，有必要共同努力实现女性的充分代表性，以提高我们对该疾病及其在女性和男性中的管理的理解。来自纽约西奈山伊坎医学院的Farhan博士表示：早期诊断和指导医学治疗是改善PAD治疗策略的关键。在第二项研究中，Javaid博士等人发现，与男性和高加索患者相比，女性和亚裔米国人接受血管内血管重建术(ER)的可能性更低。Javaid博士在SCAI的新闻发布会上评论指出：虽然这并不令人惊讶，但看到女性和亚裔米国人不太可能接受可以防止截肢甚至死亡的手术，这令人沮丧。研究结果强调了通过采用更具包容性和多学科的PAD干预方法来改变当前做法的必要性。Javaid博士是内华达州拉斯维加斯市内华达大学的心脏病专家。在该分析中，对2016年至2020年米国最大的全付费住院患者数据-国家住院患者样本进行了贝叶斯机器学习-增强倾向评分翻译 (BAM-PS) 统计和多变量回归。内华达大学拉斯维加斯分校柯克·科克里安医学院，内华达州拉斯维加斯SCAI 总结：在148,755,036名成人住院患者中，有17,173,000人 (11.54%) 患有PAD，其中680,025人 (3.96%) 接受了住院急诊 (ER)。从2016年到2020年，ER患病率稳步上升 (0.46% 至 0.49%; P < .001)。在调整了几个临床和人口统计学变量的BAM-PS多变量回归中，女性与男性 (OR, 0.54)、亚洲与高加索种族 (OR, 0.66) 显著降低了ER的几率。与商业保险相比 (OR, 1.17)，医疗保险显著增加了急诊的几率 (P < .001)。在按性别、种族和收入进行分析时，急诊死亡率和费用没有显著差异。SCAI主席George D. Dangas医学博士指出：PAD是一种普遍存在的使人衰弱的疾病，具有严重的后果，特别是对于由于缺乏治疗而可能进展的晚期病例，这是许多临床医生今天在他们的患者身上看到的。关于所有人治疗结果的循证数据对于个性化护理至关重要，SCAI及其PAD脉搏联盟（PAD Pulse Alliance）合作伙伴通过PAD脉搏（Get a Pulse on PAD）运动努力缩小这些差距，该运动于今年启动，为医生和患者提供资源。

SCAI: 治疗急性肺栓塞神器 Hēlo 取栓系统首揭神秘面纱——新型取栓系统在治疗急性肺栓塞中具有良好的安全性和可行性来自ENGULF试验的最新数据表明，一种新型双作用取栓装置在治疗急性肺栓塞(PE)方面是有效和安全的。安全性和有效性的结果5月7日 (当地时间) 在心血管血管造影与介入学会(SCAI) 2024年科学会议上作为最新科学提出，并同时发表在JSCAI上。肺动脉栓塞（PE）是一种严重的心血管疾病，血栓会导致肺部血液流动和氧气水平出现问题。该病可能危及生命，多达30%的患者在确诊后一个月内死亡。尽管最近在治疗选择方面取得了进展，PE仍然具有很高的死亡率和发病率，很少有米国食品和药物管理局(FDA)批准的血栓切除术导管可供医生使用。ENGULF试验是一项前瞻性，单臂，首次人体，安全性和可行性研究，评估一种新型栓塞切除导管系统，用于治疗急性PE，该系统具有可操纵和可扩展的漏斗和内部搅拌器，Hēlo™PE取栓系统。患者接受术前和术后48小时计算机断层扫描(CT)。主要疗效指标是手术前后右心室与左心室(RV/LV)比值的百分比差异。主要和次要安全性指标为全因死亡率、重大危及生命的出血、器械相关的严重不良事件、肺或心脏损伤以及术后48小时和30天的临床失代偿。(A) Hēlo PE取栓系统“开放漏斗”结构示意图。(B) Helo PE一体化手柄示意图独特的漏斗设计自膨胀设计确保宽远端开口，有效的大口径血栓接合双重作用的技术小轮廓系统打破并通过结合高速搅拌和同时医生控制的抽吸去除血栓单通道导管设计和集成手柄，方便复杂解剖的导航来自8个中心的25例患者均成功切除了栓子。平均RV/LV比值基线时为1.53±0.27，术后48小时为1.15±0.18 (变化 23.2%±12.81%)。值得注意的是，48小时内没有发生重大不良事件，30天内没有死亡。宾夕法尼亚大学医学临床医学助理教授、该研究的主要作者Tai Kobayashi医学博士指出：虽然需要更严格的研究，但RV/LV比率是急性PE功能障碍和不良后果的最重要预测指标，令人兴奋的是，在新的首次人体装置中，RV/LV比率的降低与市场上其他FDA批准的设备一样多，没有任何大的安全性问题。这项技术代表了大口径和小口径栓子切除术之间的结合，它允许操作员使用更小的导管穿过心脏，但扩大更大的漏斗，以匹配大口径导管的大小，留下更小的足迹，降低患者血液动力学影响的风险。该研究的资深作者、国家首席研究员是宾夕法尼亚大学费城医院心血管导管实验室主任Jay Giri医学博士， Giri指出：为了使介入PE治疗领域充分发挥其潜力，需要不断创新，以优化我们在受这种疾病影响的广泛患者中的手术工作流程。在这一过程中，ENGULF试验是重要的一步，它证明了一种新型的、专用的PE取栓导管即使在最早的用户中也能取得优异的效果。上述研究相关信息尽管肺栓塞(PE)的治疗取得了进展，但与该疾病相关的死亡率仍然很高特别是，基于生物标志物升高的心脏成像右心室(RV)应变和心肌损伤患者在30天内仍然具有很高的死亡率。在过去的十年中，随着微创导管装置的引入，包括定向溶栓治疗和机械取栓，在中度风险PE的管理方面有了显著的创新。目前，米国只有两种导管取栓系统获得食品和药物管理局的批准: FlowTriver (Inari Medical)，一种16F-24F的吸吮式取栓系统，以及Lightning Indigo (Penumbra Inc)，一种8F-16F的连续式吸栓系统。使用大口径FlowTriever装置，曾有因右心室和右侧心脏瓣膜力学破坏而导致血流动力学不稳定的病例报告。相反，仅依靠吸力的小口径导管系统可能缺乏清除大量血栓的能力，并有严重失血的风险。Hēlo PE取栓系统(Endovascular Engineering, Inc)旨在解决目前可用的吸力取栓系统的局限性。Hēlo PE导管设计独特，为16F输送导管，结合可折叠的24F漏斗尖端，允许类似于大口径系统的血栓接合，但具有较小的装置轮廓。该装置具有双关节，便于在肺动脉系统中导航。此外，漏斗内的内部搅拌器有助于血栓的机械破坏和摄入，特别是那些更纤维化和有组织的血栓，以增强而不仅仅依赖于连续的吸入特性。这项首次人体研究的目的是研究Hēlo PE取栓导管治疗中危PE患者的安全性和可行性。这项前瞻性的首次人体研究证明了Hēlo PE取栓导管治疗急性中危PE患者的安全性和可行性。Hēlo PE取栓导管安全，成功降低了RV/LV比值(-0.38,23.4%)，减少了血管造影血栓面积负担。Hēlo PE取栓导管系统的独特之处在于，它能够通过压缩配置的16F鞘将可扩展的24F漏斗输送到肺动脉 (PA)，一旦到达目标位置，即可完全膨胀。较小的通道尺寸提供了显著的好处，包括减少出血和血管并发症，改善从股静脉到PA的导航，以及降低手术过程中血流动力学不稳定的可能性。除了更小的通道尺寸外，Hēlo PE取栓导管的独特设计是其灵活的可扩展远端漏斗与旋转搅拌器相结合，增加了取栓时的连续吸力，从而更好地进行机械破坏和去除更大体积的血栓。这项首次人体可行性研究证明了Hēlo PE导管的概念，这些初步结果表明，与其他取栓装置相比，至少可以去除类似的血栓。48小时内RV/LV比降低-23.2±12.8%，与目前批准的装置相似 (FlowTriever为25.1%，Indigo为27.3%)。此外，ENGULF研究包括了第一个核心实验室判定的肺血管造影分析中的1个，以客观和前瞻性地测量使用该装置治疗的动脉血栓负担减少。这表明，该装置专门针对的动脉减少了80%以上血栓负担。从整体血栓减少的角度来看，使用该装置与改良米勒评分降低16.5%相关，这与其他取栓装置一致。使用Hēlo PE取栓装置是安全的，手术后30天内无死亡、临床恶化、PE复发、肺损伤或心脏损伤报告。两名患者因器械相关失血需要输血；然而，这并不符合先验的VARC-2大出血定义。原研究论文图1所示。使用Helo PE取栓系统前后血管造影的代表性例子。(A)术前：血栓位于右侧肺叶间动脉面积416.87 mm2，长度48.6 mm; 近端RVD 20.2 mm (A′)术后。血栓减少100%。(B)术前: 血栓位于肺动脉分叉处面积499.88 mm2，长度59.3 mm; 近端RVD 30.3 mm (B’)术后。血栓减少100%。(C)术前:血栓位于右侧叶间肺动脉: 面积568.56 mm2，长度54.2 mm; 近端RVD 15.4 mm (C′)术后。血栓减少100%。(D)术前: 血栓位于右肺叶间动脉面积387.68 mm2，长度36.1 mm; 近端RVD 20.5 mm (D ')术后。血栓减少66%。剩余血栓面积130.24 mm2，长度19.5 mm。RVD，参考血管直径。为了进一步减少术中出血，根据研究者的反馈，正在进行额外的装置迭代，以改善导管的性能，包括一个可听的流量指示器和血栓捕捉器，它可以发出听觉信号，提醒操作人员在吸吸过程中血流通畅，表明血栓已经被移除和/或装置应该重新定位。有2例患者使用FlowTriever系统行辅助取栓术。决定使用辅助装置是为了进一步治疗残留血栓，但不是由于血流动力学或术中不稳定。总而言之，ENGULF是Hēlo PE取栓装置系统治疗中危PE患者的首个前瞻性、可行性研究。该研究表明，该装置将RV/LV比降低了23.2%，没有出现重大的手术并发症或30天并发症。一项治疗急性PE (NCT05597891)的前瞻性批准研究正在进行中。

颈内静脉血栓形成的治疗当血栓在颈内静脉(IJV)腔内形成时，就会发生颈内静脉血栓形成。血栓形成的遗传性和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤、怀孕和中心静脉插管。血栓形成的遗传和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤和怀孕。这些因素促成了Virchow三要素中的一个或多个:血液凝固增加，血流量改变(停滞)或内皮功能障碍，导致血栓形成。颈内静脉是临床医生用于进入血液动力学监测和稳定的中央循环的常见途径，因为它的可及性和解剖位置。中心置管最常见的深静脉血栓形成部位是IJV。透析导管引起的急性颈内静脉血栓尽管使用了抗凝血剂，如肝素，但在颈内静脉放置导管不仅会引起血流的变化，而且会对静脉内皮细胞造成损伤。回顾性研究表明，中心静脉导管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多种多样，如遗传性高凝状态，包括因子V 莱顿突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、获得性危险因素，包括既往血栓栓塞、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、静脉注射药物、创伤、固定。此外，颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，也称为Lemierre综合征，在咽炎、牙齿感染或传染性单核细胞增多症之前存在持续性菌血症的患者中被怀疑。Lemierre综合征，左侧颈内静脉血栓内的气体。也有颈部手术并发症、坏死性筋膜炎、抗磷脂综合征、肾病综合征和严重烧伤的报道。一项横断面研究表明，颈内静脉血栓形成的最常见原因是癌症和中心静脉导管。系统回顾和荟萃分析显示，在5636名癌症患者中，7.5%的患者出现了导管相关的静脉血栓形成。在检查导管相关静脉血栓形成时，研究人员权衡了许多因素，如以前的深静脉血栓形成史、插入部位和导管尖端的位置。发现患有因子V莱顿或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的风险增加了三倍。颈内静脉血栓形成最常见的原因是长期的中心静脉导管插入、颈部创伤、感染、卵巢过度刺激综合征（OHSS）和静脉注射药物滥用。颈内静脉血栓形成在大多数患者中是无症状的。由于其表现微妙，临床医生很难诊断。然而，患者可能会出现典型的深静脉血栓症状，如红斑、压痛和发热。体格检查可发现左侧颈部、下颌骨角或胸锁乳突肌前缘肿胀。颈内静脉血栓形成的感染被称为Lemierre综合征(坏死性杆菌病)，发热、头痛、颈部肿胀、下颌偏斜以及牙关紧闭是另一种可能的表现。实验室研究可能显示D二聚体水平升高，D二聚体是纤维蛋白的降解产物，对静脉血栓形成具有高度敏感和非特异性（TIPS: 请注意“非特异性”，也就是说，D二聚体水平升高与静脉血栓形成之间不能直接划等号）。恶性肿瘤、败血症、近期手术或创伤、怀孕中D-二聚体水平升高，通常与颈内静脉血栓形成并存。看看👆D二聚体升高的10个原因多普勒压缩超声是诊断的首选测试，灵敏度为96%，特异性为93%。虽然静脉造影是诊断IJV血栓形成的黄金标准，但床边超声是无创和快速的，可能会显示IJV内的高回声血栓。A)横切面右颈内静脉血栓(箭头)。B)右颈内静脉血栓矢状面(箭头)，彩色多普勒显示静脉流出梗阻和血栓近端湍流。C)横切面左颈内静脉远端血栓(箭头)。D)彩色多普勒左颈内静脉血栓(箭头)显示横切面管腔部分闭塞。CT扫描可能表明颈静脉壁存在腔内填充缺陷。由于对软组织下的静脉进行了更好的评估，CT扫描可能优于超声波。颈内静脉血栓形成的CT图像。颈部CT冠状面(A)和矢状面(B)造影显示右侧颈内静脉完全血栓形成，无血流(白色箭头)，(C)左侧颈内静脉(黑色箭头)和无名静脉(白色箭头)部分狭窄。据报道，静脉溶栓治疗方案（如alteplase）对IJV血栓形成有效。对于被诊断为导管诱导的IJV血栓形成的患者，不建议将溶栓作为一线治疗，因为有很少的证据表明，溶栓会导致比抗凝更好的结果。患者很少需要手术干预。与溶栓或手术干预相比，抗凝仍然是治疗的主要支柱。抗凝时间为4 ~ 12周。在停止抗凝治疗前进行影像学检查是标准做法。

氰基酸盐胶水治疗慢性隐静脉功能不全（静脉曲张）手术剥脱是慢性静脉疾病的参考标准治疗方法，直到20世纪90年代末引入静脉腔内-射频和激光消融方法。虽然微创，但这些方法需要多次注射肿胀麻醉，这通常会引起疼痛和瘀伤。热损伤隐神经也可能发生。大隐静脉曲张传统抽剥术大隐静脉曲张腔内-射频消融手术区域肿胀麻醉氰基丙烯酸酯胶是一种液体栓塞剂，与血液接触后聚合，阻塞血管。多年来广泛应用于脑静脉和动脉畸形、脑动脉瘤、卵巢静脉和精索静脉的闭塞。其中，使用最多的是2-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)。大量的研究已经证明了氰基丙烯酸酯静脉内消融治疗浅静脉功能不全的有效性和安全性。一项随机对照试验发现，手术剥脱与静脉内氰基丙烯酸酯消融术在3个月时，两组的靶静脉100%闭合，生活质量改善相似，但氰基丙烯酸酯组的疼痛和瘀伤明显减少。TIPS: Cyanoacrylate腔内消融：氰基丙烯酸酯消融术是一种由医生执行的手术，目的是用医用粘合剂通过小导管输送来关闭病变静脉腔。这是一个30到60分钟的门诊手术(同一天)，可以在双腿上进行，疼痛最小，不需要肿胀麻醉。在一项关于氰基丙烯酸酯胶水治疗慢性隐静脉功能不全的单中心回顾性研究中，第18个月静脉闭合率很高。较大的靶静脉直径与治疗失败显著相关:9.5 mm或更大的值预测第18个月的通畅，敏感性为81%，特异性为75%。靶静脉的深度与闭合率无显著相关性。没有感觉异常、深静脉血栓形成或肺栓塞的情况。与基线相比，一般和静脉疾病特异性生活质量评分在第18个月显著改善。一项对29名患者57条靶静脉的单中心回顾性研究发现，在8毫米或以上时，12个月的再通明显更常见。在同一中心，将正常的氰基丙烯酸酯方案与直径为8mm或更大的静脉中额外滴一滴氰基丙烯酸酯的方案进行比较。中位随访24个月后，额外的一滴显著提高了静脉闭合率，但仍明显低于静脉较窄的患者。这些发现表明需要进一步的研究，旨在调整氰基丙烯酸酯手术的靶静脉直径。在一项随机对照试验中，将静脉内氰基丙烯酸酯消融与手术剥离进行比较，每组63例患者。两组12个月愈合率均为100%，但正丁基-2-氰基丙烯酸酯(NBCA)组疼痛和瘀伤评分明显较低。NCBA组有9例患者发生轻微不良事件，手术剥离组有20例患者发生轻微不良事件，其中手术剥离组出现唯一的主要并发症。VenaSeal治疗的典型程序步骤。(a)静脉注射0.10 cc黏合剂，回拉1cm，静脉注射0.10 cc，回拉3cm。(b)压缩3分钟。(c)注入0.10 cc，回拉3厘米，压缩30秒。(d)整个静脉重复上述过程。与射频或激光的热消融相比，静脉氰基丙烯酸酯消融具有优势：消除了神经热损伤的风险，不需要肿胀麻醉。肿胀麻醉用于保护静脉周围组织免受热处理引起的热量的影响。然而，其给药可能会造成伤害，这需要多次经皮注射。如果在膝以下进行治疗，在小隐静脉的情况下，针可能会损害隐神经或腓神经。隐静脉壁穿孔、隐静脉周围筋膜室穿孔、网状静脉或皮下小动脉断裂均可加重术后疼痛和瘀伤。相比之下，氰基丙烯酸酯胶水治疗是非热的，在治疗患者中不会导致任何并发症，如感觉异常、术后疼痛或瘀伤。避免了大腿和小腿的针刺伤。总的来说，这种技术是一种非热、非肿胀、非硬化剂疗法，不需要肿胀麻醉，没有热损伤的风险，快速恢复正常活动。

Circulation: 动脉粥样硬化是平滑肌细胞驱动的肿瘤样疾病——科学家在动脉粥样硬化中发现了类似癌症的特征，为新的治疗方法提供了机会TIPS: 事实上，研究人员至少在20年前就假设动脉粥样硬化代表了动脉壁的一种类似肿瘤的状态。然而，迄今为止，对动脉粥样硬化中SMC系细胞的肿瘤样行为的研究很少。在这里，该研究团队发现动脉粥样硬化，特别是SMC表型改变和肿瘤细胞生物学之间惊人的相似之处......该研究作者单位信息：哥伦比亚大学欧文医学中心，纽约，纽约，医学系心脏病科和欧文临床和转化研究所。田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学中心医学系心血管医学部德国慕尼黑工业大学血管与血管内外科。德国心血管研究中心，合作伙伴站点慕尼黑心脏联盟，柏林，德国。纽约长老会医院/哥伦比亚大学欧文医学中心神经外科和血管外科及血管内介入科。瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院医学系。动脉粥样硬化是一种影响心血管系统的疾病。如果动脉粥样硬化发生在冠状动脉 (供应心脏)，结果可能是心绞痛，或者更严重的情况是心脏病发作。如果发生在外周动脉，如下肢动脉，会导致下肢缺血而出现间歇性跛行，严重的会导致肢体远端坏死而截肢。研究人员发现，动脉粥样硬化患者动脉的平滑肌细胞可以转变成新的细胞类型，并产生与癌症相似的特征，从而使疾病恶化。这项研究4月30日（当地时间）在线发表在《循环》(Circulation) 杂志上。动脉粥样硬化以动脉壁狭窄为特征，可增加冠状动脉疾病、中风、外周动脉疾病或肾脏疾病的风险。这项研究发现得到了米国国立卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH) 的支持，它可能为抗癌药物的使用铺平道路，以对抗驱动动脉斑块积聚的肿瘤样机制，这是心血管疾病的主要原因。原文图6：“动脉粥样硬化肿瘤学”的概念模型。Ahmed Hasan医学博士是米国国立卫生研究院下属的国家心肺血液研究所心血管科学部的项目主任。Hasan医学博士指出：这一发现为我们对预防和治疗动脉粥样硬化的治疗策略的理解开辟了一个全新的维度。之前的研究表明，动脉粥样硬化和癌症可能有一些相似之处，但这种联系直到现在才得到充分的描述。通过结合小鼠模型中的分子技术和动脉粥样硬化患者的组织样本，研究人员描述了驱动平滑肌细胞转变为癌症样细胞类型的分子机制。研究人员发现：与健康组织相比，动脉粥样硬化斑块中转化的平滑肌细胞的DNA损伤率和基因组不稳定性 (癌症的两个标志) 增加。基因组不稳定性是指在细胞分裂过程中DNA突变和其他遗传变化的增加趋势。进一步研究，他们还发现：当平滑肌细胞被重新编程为构成斑块的细胞时，癌症相关基因变得更加活跃。使用表达已知癌症突变的小鼠模型加速了重编程并恶化了动脉粥样硬化。最后，用靶向DNA损伤的抗癌药物尼拉帕尼（niraparib）治疗动脉粥样硬化小鼠，显示出预防和治疗动脉粥样硬化的潜力。该研究的第一作者是来自米国田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学中心的医学助理教授Huize Pan (潘惠泽, 音译) 博士，潘惠泽博士指出：事实上，我们看到尼拉帕尼实际上缩小了小鼠的动脉粥样硬化斑块。米国范德比尔特大学医学中心纽约哥伦比亚大学医学教授、该研究的资深作者、医学博士Muredach Reilly解释说：了解驱动平滑肌细胞转变的分子机制可以提供机会，破坏肿瘤样途径，改变细胞的行为方式，从而预防或减缓动脉粥样硬化的进展。纽约哥伦比亚大学附 1：该研究背景信息动脉粥样硬化是导致心血管疾病 (cardiovascu-lar disease, CVD) 的主要原因，心血管疾病是全球死亡的主要原因。动脉粥样硬化是一种脂蛋白驱动的慢性炎症性疾病，涉及多种细胞类型的病理激活，如免疫细胞 (如T细胞和巨噬细胞)、平滑肌细胞 (SMCs) 和内皮细胞。越来越多的证据表明，在动脉粥样硬化病变中，动脉壁上的一组SMC细胞增殖、迁移和转分化为其他细胞类型，是调节疾病进展的中心事件。这一过程有助于平衡病变的稳定性和易损性，从而减少疾病的临床并发症。结合单细胞谱分析和SMC谱系追踪策略的人类遗传学研究表明，SMCs和SMCs衍生细胞 (SDC) 是动脉粥样硬化的主要细胞，特定的SDC亚型在疾病进展和临床事件中可能具有保护作用或有害作用。然而，SMCs和SDC在动脉粥样硬化发病机制和临床并发症中的功能尚不清楚。先前的研究表明动脉粥样硬化和癌症之间存在潜在的相似性。事实上，潜力不确定的克隆造血，由多种基因 (如DNMT3A、TET2、ASXL1和JAK2) 的体细胞突变引起的年龄相关的髓细胞克隆扩增，通过免疫细胞调节斑块炎症和稳定性，被认为是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素。人类动脉粥样硬化中的SMC克隆扩增现象也在几十年前被发现，最近通过在小鼠模型中应用多色SMC谱系标记的研究得到了证实。动脉中膜层中的一小部分SMCs以克隆方式增殖，与疾病病变中肿瘤细胞的克隆增殖模式相似。DNA损伤是癌症的一个标志，已在动脉粥样硬化病变中广泛观察到，特别是在SMCs中。上述研究团队之前发现，在SMC向SEM细胞(一种表达干细胞、内皮细胞和单核细胞标记基因的中间SDC类型)转变的过程中，一些与癌症相关的生物学过程发生了改变，这表明动脉粥样硬化和癌症之间可能存在共同的分子机制。事实上，研究人员至少在20年前就假设动脉粥样硬化代表了动脉壁的一种类似肿瘤的状态。然而，迄今为止，对动脉粥样硬化中SMC系细胞的肿瘤样行为的研究很少。在这里，该研究团队发现动脉粥样硬化，特别是SMC表型改变和肿瘤细胞生物学之间惊人的相似之处。在临床动脉粥样硬化和小鼠疾病模型中，基因组不稳定性在SMC细胞中普遍存在。该疾病中的SDC具有多种肿瘤细胞样特征，包括逃避衰老、过度增殖、抵抗细胞死亡和侵袭性。从机制上讲，癌症相关基因调控网络在sdc中被激活。在发病机制方面，致癌突变体KrasG12D在SMCs中有条件表达，加速SMC表型转换，加重动脉粥样硬化。该研究团队进一步证明了尼拉帕尼是一种临床使用的靶向DNA损伤修复的抗癌药物，在小鼠模型中对动脉粥样硬化具有预防和治疗作用。这项工作代表了对动脉粥样硬化发病机制的系统探索，并为基于机制的靶向策略预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病开辟了创新的前景附 2：原研究概要动脉粥样硬化是心血管疾病的主要原因，涉及多种细胞类型的病理活化，包括免疫细胞(如巨噬细胞和T细胞)、平滑肌细胞 (SMCs) 和内皮细胞。越来越多的证据表明，SMCs向其他细胞类型的转变，即表型转换，在动脉粥样硬化的发展和并发症中起着核心作用。然而，SMC来源细胞的特征和SMC在疾病发病机制中的转化机制仍然知之甚少。上述研究团队的目标是表征动脉粥样硬化中SMC来源细胞的肿瘤细胞样行为，最终目标是开发针对SMC转变的干预措施，以预防和治疗动脉粥样硬化。研究团队使用SMC谱系追踪小鼠和人体组织，并应用一系列方法，包括分子，细胞，组织学，计算，人类遗传学和药理学方法，研究动脉粥样硬化中SMC来源细胞的特征。他们的研究发现，小鼠和人类动脉粥样硬化中的SMC来源细胞表现出多种肿瘤细胞样特征，包括基因组不稳定性、逃避衰老、过度增殖、抵抗细胞死亡、侵袭性和激活综合癌症相关基因调控网络。致癌突变体KrasG12D在SMCs中的特异性表达加速了表型转换，加剧了动脉粥样硬化。此外，研究团队提供了概念证明，尼拉帕尼，一种靶向DNA损伤修复的抗癌药物，在小鼠模型中减缓动脉粥样硬化进展并诱导病变消退。该研究团队的研究结果表明，动脉粥样硬化是一种SMC驱动的肿瘤样疾病，促进了人们对其发病机制的理解，并为旨在预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的创新精确分子策略开辟了前景。原文图1：动脉粥样硬化中SMC谱系细胞存在广泛的基因组不稳定性。原文图2：动脉粥样硬化形成的SMC来源细胞表现出多种肿瘤细胞样特征。原文图5：在小鼠模型中，尼拉帕尼显示出预防和治疗动脉粥样硬化的作用。

里程碑 FDA批准生物可吸收支架治疗膝下动脉病变这一批准标志着溶解支架概念的回归，该概念迄今未能在冠状动脉中取得成功。食品及药物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 已批准依维莫司洗脱生物可吸收支架(Esprit BTK)用于膝下(BTK)腘动脉下疾病患者。基于LIFE-BTK研究的结果，该溶解支架是FDA批准的首个用于治疗BTK病变的专用装置。在261例慢性肢体缺血患者中，LIFE-BTK研究人员发现，与传统血管成形术相比，支架降低了截肢、血管闭塞、血运重建和再狭窄的风险。TIPS: LIFE-BTK试验评估了Abbott的Esprit BTK系统，于2023年10月作为一项最新临床试验在第35届经导管心血管治疗(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, TCT)会议(10月23日至26日，米国旧金山)上提出，并同时发表在《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine) 上。试验结果表明，与目前的护理标准球囊血管成形术相比，Esprit BTK系统可减少疾病进展，并有助于改善医疗结果。领导LIFE-BTK的医学博士 (纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心，纽约，NY) Sahil Parikh 指出：该装置的批准在治疗BTK外周动脉疾病患者方面“标志着一个重要的里程碑”。由于以前没有专门的装置用于腘动脉下区域，手术人员经常使用药物洗脱支架，以及动脉粥样硬化切除术/碎石术、药涂球囊和常规血管成形术。哥伦比亚大学欧文医学中心，纽约Parikh 表示：我认为这是外周干预领域的一个重要里程碑。首先，因为我们现在有了膝下的药物洗脱技术，这是米国第一个批准的技术。其次，我们提出了一个临床试验设计，不仅是成功的，而且证明了临床和生物学的有效性。这是其他试验有望模仿的东西。据Abbott (公司名) 称，Esprit BTK装置在大约3年内完全溶解，届时希望血管足够坚固，可以自行保持打开状态。冠状动脉疾病（CAD）中的差异与吸收Esprit BTK的批准标志着生物吸收技术的一个转折点。在冠状动脉中，同样来自Abbott的生物可吸收血管支架 (bioresorbable vascular scaffold, BVS) 从未成功。2016年，它获得了FDA的批准，并在5年前获得了欧洲CE标志的批准，但在各种试验和荟萃分析中，支架血栓的出现敲响了这项技术在冠状动脉领域的丧钟。它最终于2017年从米国市场撤出，不再在任何地方销售。当被问及为什么他认为Esprit BTK会成功，而Absorb BVS不会成功时，Parikh指出：Absorb BVS并不是完全失败，但它根本无法与当代支架技术相比。此外，用于冠状动脉疾病患者的ABSORB临床试验的支架类似于第一代支架，如Taxus和Cypher，具有较厚的支架。这是一款小巧得多的装置。它具有类似的机械性能，类似的药物洗脱性能，但它更像是一个当代金属药物洗脱支架。此外，冠状动脉和外周血管的抗血栓性不同。虽然膝下病变的参考直径与冠状动脉的直径相差不大，但病变明显更长。Ramon Varcoe 博士(威尔士亲王医院/新南威尔士大学，兰威克，澳大利亚)，与Parikh一起领导LIFE-BTK，他指出：慢性肢体威胁缺血与缺血性心脏病是一种非常不同的疾病，注意到受影响的胫动脉有很长，严重钙化的斑块，主要影响中膜层。我们目前唯一批准的工具是(普通球囊血管成形术)，专门的药物洗脱支架 (DES)和药涂球囊 (DCB)并没有显示出效果。因此，Esprit BTK的批准是该领域的重大飞跃。新南威尔士大学，兰威克，澳大利亚最后，Parikh还指出：运营者也从冠状动脉领域的随机试验中学到了很多东西，并指出他们主张在使用该装置时采用最佳置入技术。我们已经指出，必须谨慎地进行大小调整，并且在任何情况下都要在高压下进行后扩张。此外，所有患者均接受12个月的双重抗血小板治疗。Life-BTK研究人员计划对患者进行至少5年的随访，并将公布更多可用的数据。LIFE-BTK研究及结果LIFE-BTK研究设计LIFE-BTK研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，旨在评估Esprit™BTK依维莫司洗脱可吸收支架系统与经皮腔内血管成形术(PTA)治疗慢性肢体威胁缺血(CLTI)患者的膝下动脉疾病的安全性和有效性。在全球50个地点进行前瞻性、随机、多中心试验261例患者随机分配 (2:1 Esprit™BTK系统vs PTA)Esprit™BTK系统(n=173)PTA (n = 88)临床随访LIFE-BTK研究地点和注册总入组点：50 | 总随机患者：261种族、性别和民族分布性别种族和民族     AA:非裔米国人| NH:夏威夷原住民| PI:太平洋岛民| NA:北美原住民/美洲印第安人| AN:阿拉斯加原住民LIFE-BTK研究结果疗效优于PTA，但不影响安全性主要疗效终点1年时保肢与一期通畅性的复合终点结果由减少的二元再狭窄，完全闭塞和CD-TLR作为复合终点的一部分驱动。主要安全终点无重大肢体不良事件(6个月)和围手术期死亡(30天)满足主要安全终点。Esprit BTK在长达148mm的病变范围内具有持续较高的残肢保留率和初级通畅率主要疗效终点1年时保肢与一期通畅性的复合终点注:在没有完成预先指定的假设检验以提供p值的情况下，通过病变长度单元进行事后亚组分析。Esprit™BTK系统可吸收支架骨架由100%聚L-丙交酯(PLLA)组成，支撑厚度为99µm由活性药物成分依维莫司和可吸收聚(D,L-丙交酯)(PDLLA)组成的涂层四个相同质量的铂标记物，两个分别嵌入支架的近端和远端，用作不透X光的标志输送系统

外科抗反流静脉瓣腔内假体研究顶流疗效数据公布VenoValve系统专为治疗慢性深静脉功能不全而设计。VenoValve系统通过开放式手术技术改善慢性下肢静脉反流。11个月的积极顶流疗效数据显示，enVVeno Medical的VenoValve(R)关键试验的临床改善显著，4月24日在第46届年度查令十字研讨会（Charing Cross Symposium）上公布。试验显示有临床意义获益（Clinical Meaningful Benefit）(rVCSS改善≥3分)的患者，每位患者的平均修订静脉临床严重程度评分(rVCSS)改善总分为8.46分，包括:两年里程碑患者为9.29分一年里程碑患者为8.08分6个月里程碑患者为8.71分72%的研究患者在术后11个月的加权平均值显示VenoValve有临床意义获益94%的VenoValve研究患者术后11个月加权平均临床改善(rVCSS改善≥1点)公司将于2024年第四季度向FDA申请VenoValve批准生物假体静脉瓣膜的外科植入所提供的数据显示，对于经历临床意义获益（修订静脉临床严重程度评分[Revised Venous Clinical Severity Score, rVCSS]）改善≥3分的患者，总体平均rVCSS改善为8.46分，其中两年里程碑患者为9.29分，一年里程碑患者为8.08分，六个月里程碑患者为8.71分。所有的rVCSS评估都是基于患者最近的临床就诊，与基线相比，在VenoValve植入后11个月的加权平均值，用于有临床意义获益德患者队列。总体而言，94%接受VenoValve的研究患者在临床改善队列的加权平均随访11.04个月的rVCSS测量中显示出临床改善，72%的研究患者在有临床意义获益队列的加权平均随访11.64个月时rVCSS改善了3分或更多，证明VenoValve有临床意义获益。两组患者的随访时间分别为762个月和582个月。enVVeno Medical首席执行官Robert Berman指出：在VenoValve手术后24个月，患者的rVCSS平均改善超过9分，这是非常令人鼓舞的，超出了我们的预期。

BASIL-3: 用于慢性肢体威胁性缺血的药涂装置 现场质疑多于答案著名的试验学家对BASIL-3试验主要终点、它是如何被驱动的，以及COVID-19和Katsanos的影响提出了质疑。BASIL-3试验得出结论，与普通旧球囊血管成形术 (POBA) 相比，药物洗脱支架和药物涂层球囊(DCB)技术不能提高慢性肢体威胁性缺血 (CLTI) 患者的无截肢生存率。该研究还包括一项分析，该分析表明，在英国目前的支付意愿阈值下，DCB不太可能具有成本效益，尽管BASIL-3统计学家表示，有迹象表明DES可能具有成本效益。在英国时间4月23日的2024 Charing Cross International Symposium (查令十字国际研讨会 )上，研究人员都在努力解决如何解释结果的问题，并转移了对各种问题的批评，从他们选择的主要终点到试验动力不足的可能性。首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学) 指出：我想我们本来希望得到一个更明确的结果，就像我们在BASIL-2上得到的那样，但这些试验的本质是你并不总是得到这样的结果，我们试图向你完整、诚实地报告这些数据，没有隐瞒——只是告诉你我们发现了什么。主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) 提出了一个问题，关于观众应该从结果中得到什么？Bradbury 回答说：我真的不认为我们应该告诉你如何使用这些数据。BASIL-3是一系列试验的一部分，这些试验试图填补关于CLTI最佳治疗策略的证据空白，因为2012年英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)得出结论，没有足够的证据支持使用洗脱支架 (DES) 和药涂球囊 (DCB) 治疗外周动脉疾病 (PAD)。该研究的CLTI患者被随机分配到三个治疗组中的一个：POBA伴或不伴裸金属支架 (BMS) (n = 160)， DCB伴或不伴BMS (n = 161) 和单独DES (n = 159)，主要终点是无截肢生存，与BASIL-2和BASIL-1中使用的终点相同。英国伦敦Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) 没有参与BASIL-3，他指出：虽然从成本效益的角度来看，这样的试验对于做出决定是必要的，而且值得注意的是，尽管面临包括COVID-19在内的两大中断，但它仍然取得了进展，他并不惊讶地看到听众中有许多经验丰富的研究人员在演讲后挑战研究团队，或者惊讶于他们经常对答案感到困惑。Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) 尽管研究人员认为它的功效很好，但它所观察的终点对药物涂层装置治疗的影响并不特别敏感。这种结果包括与治疗相关的截肢和可能与治疗无关的死亡。我认为看到一个更大的试验是很好的，它是由直接终点驱动的，与药物涂层治疗提供什么有关，因为我们知道它对延迟重复干预很重要。同样，William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) 在演讲结束后作为听众发言，他指出：我对研究终点的选择感到担忧。虽然我不希望看到药物涂层装置对死亡率的影响，但考虑到这一人群中死亡的主导地位，重复干预和其他考虑，如主要截肢，可能是一个更显著的终点。William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) Bradbury回应：根据团队的经验，我不认为我同意你的前提，即你为这些人做的手术与死亡率无关。Gray表示：如果将影响死亡率的手术作为比较的一部分，这可能是正确的。当我谈到在抗增殖装置和非抗增殖POBA之间进行全面的血管内选择时，我并不期望有死亡率影响。BASIL-3临床和成本-效果结果三个治疗组的患者在基线时匹配良好，中位年龄为72岁(35%为女性)。三组中超过一半的患者患有糖尿病，大约三分之一的患者患有慢性肾脏疾病，大约20%的患者患有腿部组织损失。三组中90%以上的患者在随机分组后2周内进行了血运重建。经过7年的随访，POBA组的无截肢生存率为34%，DCB组为40%，DES组为42%。比较POBA和DCB的HR为0.84 (97.5% CI 0.61-1.16)，而DES和POBA的HR为0.83 (97.5% CI 0.60-1.15)。较低的置信区间略低于或接近研究者设定的目标差值，即无截肢生存率降低40%，这也是该试验的动力所在。这导致高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 伯明翰大学)，在她的结果报告中指出：我们不能得出结论，DCB或DES没有提供潜在的较小的临床益处，而BASIL-3没有能力检测到。高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 英国伯明翰大学)在Kaplan-Meier分析中，有一些曲线的交叉，这表明治疗效果可能不会随着时间的推移而恒定。另一项允许风险比随时间变化的非比例分析显示，DCB与POBA之间的差异保持相对恒定；然而，DES与POBA的风险比虽然在研究的早期相似，但逐渐倾向于DES。DCB组和DES组中大约25%的患者被认为是非依从性的，主要原因是没有接受分配的治疗。对主要终点的单独分析表明，这与意向治疗结果几乎没有差异。POBA组的中位7年生存率为40%，DCB组为44%，DES组为50%。DCB与POBA的风险比为0.86 (97.5% CI 0.61-1.20)， DES与POBA的风险比为0.79 (97.5% CI 0.56-1.11)。Moakes再次强调了广泛的置信区间，额外的分析显示，随着时间的推移，DCB和DES的治疗效果比POBA在所有时间点都更好，但由于事件很少或有风险的患者很少，在早期和晚期时间点具有高度的不确定性。POBA组14%，DCB组11%，DES组16%发生严重截肢，DCB组1年随访期间的累计发生率总体较低。POBA、DCB和DES的主要肢体不良事件发生率分别为37%、35%和36%。DCB与POBA的相对危险度为0.92 (97.5% CI 0.66-1.28)， DES与POBA的相对危险度为0.98 (97.5% CI 0.71-1.34)。POBA组、DCB组和DES组主要不良心血管事件 (MACE) 发生率分别为31%、39%和38%。DCB与POBA的相对危险度为1.28 (97.5% CI 0.90.1.80)， DES与POBA的相对危险度为1.29 (97.5% CI 0.91-1.83)。根据BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学) 提出的经济分析，三组之间的成本和结果差异极小。然而，与POBA相比，DCB治疗的成本约为250英镑，但置信区间很宽。考虑质量调整生命年(QALY)， DCB的效果比POBA低-0.007。两种差异均无统计学意义。在NICE的支付意愿阈值为20,000英镑时，DCB策略比POBA更具成本效益的概率为52%。BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学)另一方面，与POBA相比，DES的成本低了约700英镑，QALY增加了0.048年。与POBA相比，DES策略在当前阈值下具有成本效益的概率为76%，如果阈值为15,000英镑，则为64%。许多问题仍然存在除了COVID-19大流行导致的手术和随访延迟之外，BASIL-3是在现在被称为“Katsanos暂停”期间停止的试验之一，Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内被停止使用。最终，荟萃分析中的死亡率信号被许多数据集所驳斥，包括患者水平的汇总荟萃分析和5年随访，没有证据表明死亡风险增加。TIPS: Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，第一作者为Konstantinos Katsanos，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内曾一度被停止使用。Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)，在演讲期间也在听众中，他表示：很惊讶地看到这么少的患者被随机分配到BASIL-3，因为SWEDEPAD试验能够从一个小国随机分配2000多名患者。Björck是SWEDEPAD系列试验的首席研究员，该试验与BASIL-3同时停止。Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)Bradbury回应：我们一直在努力让英国的同事招募患者，并呼吁英国外科医生招募他们的患者参加临床试验。最后，考虑到国家的规模，考虑到随机化的意愿，考虑到英国在NICE之后这些药物装置的使用相对较低，以及在资金范围内，我们必须对我们可以实现的目标持现实态度。Björck还质疑所有三个试验组中的一些死亡是否与新冠病毒有关，这可能会削弱这项研究的效力，并指出不同国家在大流行期间登记的死亡人数差异很大。Bradbury表示：你说得很对，那里可能有我们漏掉的病人。但我看不出有任何明显的理由，为什么这三个地区的死亡人数会有所不同。Björck进一步建议研究人员考虑合并DCB和DES组，并将它们与POBA进行比较，Bradbury和同事们说这是计划中的事情。首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学)Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心) 也在观众席上发言，他提出了另一个挑战，他说：我不确定你是否问对了问题。CLTI比股浅动脉 (SFA) 发生的情况要复杂得多。所以，问题仍然是如果流出受损股动脉段血运重建对肢体的影响是什么？意思是，孤立的血流改善真的会影响CLTI患者的肢体预后吗？如果没有，那么无论您在SFA中做什么都不会真正改变结果也就不足为奇了。Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心)与此同时，Holden发现了支持DES的成本效益论点的错误。他指出：简单地说，前期成本更昂贵。这只能通过较低的干预率或住院治疗来抵消，但我们被告知干预率没有什么不同。我必须说，这一点与其他所有证据都不相符。主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) 根据Kigozi的说法，置信区间太宽了，成本可能朝任何一个方向发展，在我们研究的一些子群体分析中，它确实在另一边略微交叉，可能是100英镑或50英镑。最后，包括Secemsky在内的几个人对Katsanos荟萃分析是否对试验及其参与者有直接影响提出了质疑。Secemsky表示：你必须想象 (在试验暂停后) 再次参加试验的患者可能会有所不同。人们愿意被随机分配到这样的试验中，被告知有关Katsanos荟萃分析的信息，可能与Katsanos之前的时代不同，这一点也不是不合理的。在得出任何真正的结论之前，BASIL-3的结果应该在更大的人群中得到证实，因为药物治疗对患者的风险很小，只会受益，即使这意味着减少需要另一次干预的时间。

股腘动脉成形 药涂球囊和洗脱支架均无额外益处——问题仍然存在：BASIL-3没有发现用于慢性危及肢体的缺血(CLTI)的药物洗脱技术在英国国家卫生与保健研究所(NIHR)卫生技术评估(HTA)资助的BASIL-3随机对照试验(RCT)中，在股腘段使用药物涂层球囊(DCB)血管成形术(含或不含裸金属支架)和药物洗脱支架(DES)时，与含或不含裸金属支架的股腘段普通球囊血管成形术相比，都没有获得假设的临床益处。此外，研究发现，在英国国家卫生服务(NHS)国家健康与护理卓越研究所(NICE)的愿意支付门槛下，DCB带或不带裸金属支架不太可能具有成本效益。另一方面，在这个阈值下，DES具有潜在的成本效益。Andrew Bradbury(伯明翰，英国)和BASIL-3试验团队在当地时间本周二下午分享了这一发现和其他重要发现，解决了哪种血管内策略在股腘段最好的问题。研究人员首次展示了这项期待已久的、刚刚完成的、完全由公共资助的该领域随机对照试验的结果。Bradbury指出：这是一项务实的、‘现实世界’的英国试验，其结果可能是整个NHS可以合理实现的现实代表。在Bradbury的试验介绍之后，Lewis Meecham (Cardiff, Wales)分享了在BASIL-3之前紫杉醇DCB和DES用于慢性肢体威胁性缺血(CLTI)的证据；Matthew Popplewell(伯明翰，英国)将该试验置于上下文中，具体谈到了BASIL前瞻性队列研究(PCS)；Gareth Bate(英国伯明翰)和Jack Hall(英国伯明翰)分别分享了BASIL-3的临床和统计方法。在此背景下，Catherine Moakes (英国伯明翰)报道了BASIL-3试验的临床结果。在2016年1月29日至2021年8月26日期间，该试验招募了481名患者，其中160名随机分为普通球囊血管成形术组(含或不含裸金属支架)，161名随机分为DCB组(含或不含裸金属支架)，160名随机分为DES组。在意向治疗分析中，Moakes显示：在普通球囊血管成形术组中，54例(34%)患者达到了无截肢生存(AFS)的主要终点，AFS定义为至下肢主要(踝关节以上)截肢或因任何原因死亡的时间，而DCB组为64例(40%)，DES组为66例(42%)。Moakes报告指出：在一项仅针对依从性参与者的方案分析中，普通球囊成形术组中有49/140(35%)患者达到了AFS终点，而DCB组为48/122 (39%)，DES组为47/118(40%)。该研究小组还分享了健康经济成果。在一项成本效用分析中，Jesse Kigozi (伯明翰，英国)概述了与带或不带裸金属支架的普通球囊血管成形术相比，带或不带裸金属支架的DCB血管成形术成本低-250.71英镑，效果低-0.007质量调整生命年(QALYs)。Kigozi随后分享了比较DES组和普通球囊血管成形术的健康经济结果。他报告指出：在成本效用分析中，DES与普通球囊血管成形术(有或没有裸金属支架)在成本和结果上的差异很小。然而，Kigozi补充指出：DES是主要策略，因为与带或不带裸金属支架的普通球囊血管成形术相比，DES的成本降低了-724英镑，QALY增加了0.048。Kigozi总结道：在成本-效用和成本-效果分析中，与有或没有裸金属支架的DCB或DES-first血运重建策略的普通球囊血管成形术相比，有或没有裸金属支架的DCB或DES-first血运重建策略在2年以内的QALYs和7年以内的无截肢寿命方面的成本和结果的增量差异极小。Kigozi指出：虽然总体上存在不确定性，但结果表明，与普通球囊血管成形术相比，DCB不太可能具有成本效益，而与普通球囊血管成形术相比，DES具有潜在的成本效益。他补充指出：这些发现在不同的情况和分析以及不同的患者亚组中总体上是一致的。最后，Bradbury总结了主要发现，并强调了局限性、关键信息和进一步的研究。他强调：该试验的有效性超过90%，观察到的主要结果超过291个。Bradbury补充指出：随访时间很长，比预期的要好，只有7名患者在主要终点之前退出。所有死亡患者的死因都是可获得的。大多数(35)英国血管单位随机分配了患者。Bradbury还概述了该试验的一些潜在局限性，其中强调了“Katsanos暂停”的影响——指的是2018年对紫杉醇涂层装置进行的有争议的荟萃分析的后果——以及COVID-19的影响。报告后的讨论包括选择AFS作为主要终点的检查。例如，William Gray(米国费城)问，为什么选择AFS而不是另一个终点，如在该患者群体中“死亡占主导地位”的主要截肢。Bradbury回应说：在英国有很多人支持AFS。我不是说这是唯一的终点，但这是我们选择的终点，它贯穿了所有三项BASIL试验，无论对错。在BASIL-1和BASIL-2中，我们实际上发现两组之间最大的差异是死亡率，而不是截肢率。英国伯明翰大学 Andrew Bradbury 教授Michael Conte (米国旧金山)补充说：现在已经有三个BASIL试验，但是没有一个显示出肢体结果的差异。虽然我认识到AFS是一个关键的终点，但我认为你驱动它的方式没有考虑到死亡是一种噪音，而肢体的结果才是你真正想要区分的。CX联合主席 Andrew Holden(新西兰奥克兰)共同主持了会议，他问布拉德伯里2024年应该从这些试验结果中得到什么：我们希望有一个更明确的结果。也许在接下来的几天、几周、几个月里，随着我们消化它，随着出版物的出版，随着我们提供更多的数据，人们将开始思考这对他们的实践、他们的国家、他们的医疗体系意味着什么。附：BASIL-3 临床试验球囊与支架置入治疗严重腿部缺血-3：随机对照试验的研究方案BAlloon versus Stenting in severe Ischaemia of the Leg-3 (BASIL-3): study protocol for a randomised controlled trial背景：重度肢体缺血(SLI)被定义为下肢动脉粥样硬化性外周动脉疾病继发的静息性疼痛和/或组织丧失。股浅动脉和腘动脉是此类患者中最常见的病变血管，并且越来越多地使用血管内血管重建技术进行治疗。然而，目前尚不清楚药物洗脱支架和药物涂层球囊是否比使用普通球囊和裸金属支架的更成熟的技术具有额外的临床益处，或者它们是否代表了英国国家医疗服务系统（NHS）资源的成本效益使用。方法：BASIL-3试验是由英国国家卫生研究所、卫生技术评估计划资助的多中心随机对照试验(RCT)，比较普通球囊血管成形术加或不加金属支架、药物包被球囊血管成形术加或不加金属支架、以及药物洗脱支架治疗继发于股腘动脉疾病SLI的临床和成本效益。患有“多级别”疾病的患者可在随机股腘介入治疗的同时接受主动脉-髂和/或腘下治疗。主要临床结果是无截肢生存，定义为至下肢主要(踝关节以上)截肢或因任何原因死亡的时间。经济分析的主要结果是每个质量调整生命年的成本。次要结局指标包括总生存率、主要肢体不良事件、主要心脏不良事件、缺血性疼痛缓解、组织丢失愈合和生活质量。所需的样本量计算为861名参与者(每组287名)。这些患者将被招募3年，随访2至5年。讨论：BASIL-3是一项实用的随机对照试验，旨在反映当前英国的临床实践。研究结果将为英国国家医疗服务体系(NHS)资助使用药物涂层球囊和药物洗脱支架治疗股腘动脉疾病导致的SLI的适当性提供决策依据。试验注册:ISRCTN注册中心，标识符：ISRCTN14469736。于2015年10月22日注册。研究设计流程图标准方案项目：介入性试验建议(SPIRIT)图

BASIL-3: 用于慢性肢体威胁性缺血的药涂装置 现场质疑多于答案——歪国专家现场'互撕'！著名的试验学家对BASIL-3试验主要终点、它是如何被驱动的，以及COVID-19和Katsanos的影响提出了质疑。BASIL-3试验得出结论，与普通旧球囊血管成形术 (POBA) 相比，药物洗脱支架和药物涂层球囊(DCB)技术不能提高慢性肢体威胁性缺血 (CLTI) 患者的无截肢生存率。该研究还包括一项分析，该分析表明，在英国目前的支付意愿阈值下，DCB不太可能具有成本效益，尽管BASIL-3统计学家表示，有迹象表明DES可能具有成本效益。在英国时间4月23日的2024 Charing Cross International Symposium (查令十字国际研讨会 )上，研究人员都在努力解决如何解释结果的问题，并转移了对各种问题的批评，从他们选择的主要终点到试验动力不足的可能性。首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学) 指出：我想我们本来希望得到一个更明确的结果，就像我们在BASIL-2上得到的那样，但这些试验的本质是你并不总是得到这样的结果，我们试图向你完整、诚实地报告这些数据，没有隐瞒——只是告诉你我们发现了什么。主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) 提出了一个问题，关于观众应该从结果中得到什么？Bradbury 回答说：我真的不认为我们应该告诉你如何使用这些数据。BASIL-3是一系列试验的一部分，这些试验试图填补关于CLTI最佳治疗策略的证据空白，因为2012年英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)得出结论，没有足够的证据支持使用洗脱支架 (DES) 和药涂球囊 (DCB) 治疗外周动脉疾病 (PAD)。该研究的CLTI患者被随机分配到三个治疗组中的一个：POBA伴或不伴裸金属支架 (BMS) (n = 160)， DCB伴或不伴BMS (n = 161) 和单独DES (n = 159)，主要终点是无截肢生存，与BASIL-2和BASIL-1中使用的终点相同。Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) 没有参与BASIL-3，他指出：虽然从成本效益的角度来看，这样的试验对于做出决定是必要的，而且值得注意的是，尽管面临包括COVID-19在内的两大中断，但它仍然取得了进展，他并不惊讶地看到听众中有许多经验丰富的研究人员在演讲后挑战研究团队，或者惊讶于他们经常对答案感到困惑。Eric A. Secemsky 医学博士 (贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州) 尽管研究人员认为它的功效很好，但它所观察的终点对药物涂层装置治疗的影响并不特别敏感。这种结果包括与治疗相关的截肢和可能与治疗无关的死亡。我认为看到一个更大的试验是很好的，它是由直接终点驱动的，与药物涂层治疗提供什么有关，因为我们知道它对延迟重复干预很重要。同样，William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) 在演讲结束后作为听众发言，他指出：我对研究终点的选择感到担忧。虽然我不希望看到药物涂层装置对死亡率的影响，但考虑到这一人群中死亡的主导地位，重复干预和其他考虑，如主要截肢，可能是一个更显著的终点。William A. Gray 医学博士 (Main Line健康/Lankenau心脏研究所，温纽伍德，米国宾夕法尼亚州) Bradbury回应：根据团队的经验，我不认为我同意你的前提，即你为这些人做的手术与死亡率无关。Gray表示：如果将影响死亡率的手术作为比较的一部分，这可能是正确的。当我谈到在抗增殖装置和非抗增殖POBA之间进行全面的血管内选择时，我并不期望有死亡率影响。BASIL-3临床和成本-效果结果三个治疗组的患者在基线时匹配良好，中位年龄为72岁(35%为女性)。三组中超过一半的患者患有糖尿病，大约三分之一的患者患有慢性肾脏疾病，大约20%的患者患有腿部组织损失。三组中90%以上的患者在随机分组后2周内进行了血运重建。经过7年的随访，POBA组的无截肢生存率为34%，DCB组为40%，DES组为42%。比较POBA和DCB的HR为0.84 (97.5% CI 0.61-1.16)，而DES和POBA的HR为0.83 (97.5% CI 0.60-1.15)。较低的置信区间略低于或接近研究者设定的目标差值，即无截肢生存率降低40%，这也是该试验的动力所在。这导致高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 伯明翰大学)，在她的结果报告中指出：我们不能得出结论，DCB或DES没有提供潜在的较小的临床益处，而BASIL-3没有能力检测到。高级统计学家Catherine Moakes (MSc, 英国伯明翰大学)在Kaplan-Meier分析中，有一些曲线的交叉，这表明治疗效果可能不会随着时间的推移而恒定。另一项允许风险比随时间变化的非比例分析显示，DCB与POBA之间的差异保持相对恒定；然而，DES与POBA的风险比虽然在研究的早期相似，但逐渐倾向于DES。DCB组和DES组中大约25%的患者被认为是非依从性的，主要原因是没有接受分配的治疗。对主要终点的单独分析表明，这与意向治疗结果几乎没有差异。POBA组的中位7年生存率为40%，DCB组为44%，DES组为50%。DCB与POBA的风险比为0.86 (97.5% CI 0.61-1.20)， DES与POBA的风险比为0.79 (97.5% CI 0.56-1.11)。Moakes再次强调了广泛的置信区间，额外的分析显示，随着时间的推移，DCB和DES的治疗效果比POBA在所有时间点都更好，但由于事件很少或有风险的患者很少，在早期和晚期时间点具有高度的不确定性。POBA组14%，DCB组11%，DES组16%发生严重截肢，DCB组1年随访期间的累计发生率总体较低。POBA、DCB和DES的主要肢体不良事件发生率分别为37%、35%和36%。DCB与POBA的相对危险度为0.92 (97.5% CI 0.66-1.28)， DES与POBA的相对危险度为0.98 (97.5% CI 0.71-1.34)。POBA组、DCB组和DES组主要不良心血管事件 (MACE) 发生率分别为31%、39%和38%。DCB与POBA的相对危险度为1.28 (97.5% CI 0.90.1.80)， DES与POBA的相对危险度为1.29 (97.5% CI 0.91-1.83)。根据BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学) 提出的经济分析，三组之间的成本和结果差异极小。然而，与POBA相比，DCB治疗的成本约为250英镑，但置信区间很宽。考虑质量调整生命年(QALY)， DCB的效果比POBA低-0.007。两种差异均无统计学意义。在NICE的支付意愿阈值为20,000英镑时，DCB策略比POBA更具成本效益的概率为52%。BASIL-3高级卫生经济学家Jesse Kigozi 博士(英国伯明翰大学)另一方面，与POBA相比，DES的成本低了约700英镑，QALY增加了0.048年。与POBA相比，DES策略在当前阈值下具有成本效益的概率为76%，如果阈值为15,000英镑，则为64%。许多问题仍然存在除了COVID-19大流行导致的手术和随访延迟之外，BASIL-3是在现在被称为“Katsanos暂停”期间停止的试验之一，Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内被停止使用。最终，荟萃分析中的死亡率信号被许多数据集所驳斥，包括患者水平的汇总荟萃分析和5年随访，没有证据表明死亡风险增加。TIPS: Katsanos暂停指的是2018年发表的一项有争议的荟萃分析，第一作者为Konstantinos Katsanos，该分析导致一段时间内，出于安全考虑，用于外周干预的紫杉醇涂层DES和DCB在全球范围内曾一度被停止使用。Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)，在演讲期间也在听众中，他表示：很惊讶地看到这么少的患者被随机分配到BASIL-3，因为SWEDEPAD试验能够从一个小国随机分配2000多名患者。Björck是SWEDEPAD系列试验的首席研究员，该试验与BASIL-3同时停止。Martin Björck，医学博士 (瑞典乌普萨拉大学)Bradbury回应：我们一直在努力让英国的同事招募患者，并呼吁英国外科医生招募他们的患者参加临床试验。最后，考虑到国家的规模，考虑到随机化的意愿，考虑到英国在NICE之后这些药物装置的使用相对较低，以及在资金范围内，我们必须对我们可以实现的目标持现实态度。Björck还质疑所有三个试验组中的一些死亡是否与新冠病毒有关，这可能会削弱这项研究的效力，并指出不同国家在大流行期间登记的死亡人数差异很大。Bradbury表示：你说得很对，那里可能有我们漏掉的病人。但我看不出有任何明显的理由，为什么这三个地区的死亡人数会有所不同。Björck进一步建议研究人员考虑合并DCB和DES组，并将它们与POBA进行比较，Bradbury和同事们说这是计划中的事情。首席研究员Andrew W. Bradbury (MBChB, 英国伯明翰大学)Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心) 也在观众席上发言，他提出了另一个挑战，他说：我不确定你是否问对了问题。CLTI比股浅动脉 (SFA) 发生的情况要复杂得多。所以，问题仍然是如果流出受损股动脉段血运重建对肢体的影响是什么？意思是，孤立的血流改善真的会影响CLTI患者的肢体预后吗？如果没有，那么无论您在SFA中做什么都不会真正改变结果也就不足为奇了。Thomas Zeller，医学博士 (德国弗莱堡-巴德克罗辛根大学心脏中心)与此同时，Holden发现了支持DES的成本效益论点的错误。他指出：简单地说，前期成本更昂贵。这只能通过较低的干预率或住院治疗来抵消，但我们被告知干预率没有什么不同。我必须说，这一点与其他所有证据都不相符。主持人Andrew Holden (MBChB，新西兰奥克兰医院) 根据Kigozi的说法，置信区间太宽了，成本可能朝任何一个方向发展，在我们研究的一些子群体分析中，它确实在另一边略微交叉，可能是100英镑或50英镑。最后，包括Secemsky在内的几个人对Katsanos荟萃分析是否对试验及其参与者有直接影响提出了质疑。Secemsky表示：你必须想象 (在试验暂停后) 再次参加试验的患者可能会有所不同。人们愿意被随机分配到这样的试验中，被告知有关Katsanos荟萃分析的信息，可能与Katsanos之前的时代不同，这一点也不是不合理的。在得出任何真正的结论之前，BASIL-3的结果应该在更大的人群中得到证实，因为药物治疗对患者的风险很小，只会受益，即使这意味着减少需要另一次干预的时间。

下腔静脉（IVC）血栓形成是一种与高致病率相关的疾病。虽然这种情况被认为是罕见的，但病例报告显示，IVC血栓可能诊断不足。例如，最常见的是，肺栓塞被认为是由下肢深静脉血栓形成的。然而，在某些情况下，是IVC血栓导致发现的肺栓塞。IVC血栓形成应该是有血栓栓塞事件风险的患者鉴别诊断的一部分。一旦确定了IVC血栓，应确定易感的原血栓状况，因为有许多潜在原因。Virchow的三联征可以解释导致IVC血栓形成的病理生理学。这个三位一体有三个组成部分：血流停滞、内皮损伤和高凝性。有两个主要亚组用于描述IVC血栓形成的原因：1）先天性正常下腔静脉血栓形成当下腔静脉发育正常时，血栓形成最常见的原因是邻近结构的压迫。压迫结构的例子包括肾细胞瘤、胰腺癌、大子宫肌瘤、Budd-Chiari综合征、肝脓肿、腹膜后肿块、腹主动脉瘤等。这些都是下腔静脉功能正常的例子，外部结构产生压迫，导致血流停滞。此外，由于高凝状态，某些患者易发生血栓。例如血栓病或因子V Leiden突变。口服避孕药、吸烟、肥胖、怀孕和激素替代治疗等可改变的因素也会增加患者血栓形成的风险。IVC血栓形成的一个重要原因是下腔静脉滤器阻塞，由于这些装置的放置增加，这种阻塞变得越来越普遍。外伤也是IVC血栓形成的一个原因。损伤可发生在经皮股静脉插管或体外循环期间。透析导管、股静脉导管、起搏器导线和腔静脉滤器的置入都是IVC血栓形成的潜在原因。2）先天性下腔静脉异常的下腔静脉血栓形成先天性异常的IVC会导致血流紊乱，这最终会导致血栓的发展。先天性IVC异常发生在大约1%的人口中，在这1%的人口中，大约60-80%的人发生IVC血栓形成。血栓的位置取决于先天性异常，从肾下到肾上不等。例子包括重复的IVC，没有肾下腔静脉，甚至左肾副静脉导致血栓形成。由于IVC血栓形成可能出现广泛的表现，因此很难测量IVC血栓形成的确切发生率。对于那些被诊断为深静脉血栓的患者，据报道有4-15%的相关静脉血栓的发生率。然而，由于临床表现的可变性，真实发病率可能被低估。被诊断为肺栓塞的患者最终可能有下腔静脉血栓，但如果没有怀疑，就不会有适当的诊断成像导致血栓的识别。病史和表现临床表现可能因IVC内血栓的范围和位置而异。通常，患者抱怨腿部沉重、疼痛、肿胀和抽筋。症状也可能是非特异性的，如腹部、侧翼或背部疼痛。男性可能会出现阴囊肿胀。症状的模糊性可能会延迟诊断，直到血栓迁移到肺部和肾静脉，这分别导致呼吸急促和少尿。双侧下肢水肿和腹部浅静脉扩张提示可能有IVC血栓。总体而言，鉴于模棱两可的呈现，没有病理史和体格检查结果来诊断所有患者的IVC血栓形成。目前没有学会指南来帮助诊断和管理IVC血栓形成。当怀疑IVC血栓形成时，多种成像方式可能有用。这些包括超声波、CT、核磁共振成像（MRI）和导管静脉造影。核磁共振成像是可视化血栓存在和程度的最可靠技术。鉴于总体可用性差和核磁共振成像成本高，它不应该是最初的成像选择。直接导管静脉造影是获得明确诊断的最常见的成像技术。一旦诊断出血栓，就应该考虑对IVC血栓的潜在并发症进行影像学检查。大约12%被诊断为IVC血栓的患者会发展为肺栓塞。因此，可能需要专门的胸部CT血管造影来评估肺栓塞。如果担心肾脏受累，核肾扫描可用于评估肾血管损害。治疗与管理初始管理包括抗凝。肝素可以在急诊室开始，目的是与华法林或新一代抗凝血剂过渡。额外的治疗选择取决于血栓的敏锐度。如果IVC血栓是急性（<14天）、亚急性（15至28天），以及对于没有高出血风险的患者，导管定向溶栓或血栓切除术可能有好处。带有支架的经皮经腔血管成形术也是一个考虑因素。然而，慢性(超过28天)IVC血栓形成可能从支架置入比导管定向溶栓获益更多。最后，当在急诊科评估病人时，开始使用肝素是至关重要的。血管手术是必要的其他潜在的治疗方案。如果IVC血栓是由外部原因引起的，如肿瘤，则需要进一步的诊断测试。总体预后取决于血栓的根本原因。如果患者患有遗传性高凝血性疾病，他们易患血栓。然而，如果他们符合抗凝治疗，他们的预后将是有利的。或者，如果患者被诊断出患有进行性癌症，如胰腺癌，这种癌症扩展并压迫了IVC，他们的预后可能很差。接受过导管治疗的儿童继续出现单侧腿部肿胀和慢性疼痛。最后，如果下腔静脉有浮动栓塞，就有可能发生肺栓塞。如果不进行治疗，患者可能会罹患血栓后综合征，包括静脉淤积变化导致下肢溃疡。其他并发症包括肺栓塞和血栓延长引起的肾缺血。因此，如果考虑到下腔静脉血栓形成，不应延迟影像学检查。

降低糖尿病足溃疡风险 医生没辙 鞋匠出手——鞋类技术降低了糖尿病足部溃疡的风险仅在米国，足部溃疡每年导致超过16万次下肢截肢，研究人员开发了一种新的鞋垫技术，有助于降低糖尿病足部溃疡（diabetic foot ulcers, DFU）的风险，这是一种危险的开放性伤口，可能导致住院和腿部、脚或脚趾截肢。TIPS: 这项工作得到了米国国家卫生研究院国家老龄化研究所赠款的支持，赠款编号为7R21AG061471。原研究概要：糖尿病患者在一生中患糖尿病足溃疡（DFU）的可能性约为19%至34%。软组织上的连续和重复受压是DFU的主要原因。该研究介绍了一种空气单元阵列鞋垫，设计用于从足底区域周期性卸压，以减少重复应力和步行负荷。所述鞋垫包括空气单元阵列鞋垫和气动控制单元。在3种不同的空气单元内部压力（6.9、10.3和13.8千帕）下，在静态和动态条件下评估界面压力。使用商业压力系统测量足底界面压力，并使用配对t测试分析数据。研究了平均界面压力和峰值压力（PP），以评估鞋垫的功能和有效性。对静压数据的分析显示，循环卸压（p < .05）显著减少了与大脚趾、跖骨头和脚跟区域对应的4个测试单元的PP，在大脚趾区域观察到的最大平均差异为12.9千帕。同样，动态压力数据分析表明，循环卸压（p < .05）显著降低了这些区域的PP，大脚趾区域的最高平均PP减少率为36.98千帕。结果表明，该鞋垫能够通过循环卸压来降低足底压力。空气单位的内部压力会显著影响整体压力降低，必须根据用户的体重来选择。结果证实，具有卸压能力的鞋垫有可能通过在静态和动态条件下减轻足底应力来降低发生DFU的风险。原图1：卸压鞋垫系统。原文图2：(A)鞋垫空气单元布局，(B)几何特征，(C)制造的鞋垫原型与顶部缓冲层，(D)鞋垫集成在鞋中并连接气动控制单元。原文图3：(A)对应空气单元位置的足压测量系统传感器布局，(B)对应空气单元区域的平均界面压力随时间的变化，(C)峰值压力作为传感器的最高读数。原文图4：IP为10.3 kPa时的代表性压力图(A)站在鞋垫上和(B)均压后。IP，初始压力。原文图5：IP为10.3 kPa时的压力图 (A)各单元均压后，(B)单元1卸压后，(C)单元3卸压后，(D)单元4卸压后，(E)单元7卸压后，IP，初始压力。原文图11：卸压(A)单元1，(B)单元3，(C)单元4，(D)单元7之前(左)和之后(右)每个单元区对应的压力图。该研究背景信息：DFU的病因是多因素的；然而，假设糖尿病神经病变（diabetic neuropathy, DN）存在的生物力学应激是主要促成因素。致病生物力学因素包括静压和切应力、动态压力和动态切应力，以及皮肤和组织机械性能。Jones等人最近进行的一项系统综述表明，为了防止DFU的形成，峰值压力（PP）阈值应为200千帕，目标PP低于该阈值25%。除了压力大小外，行走过程中来自压力和剪切的重复性应力也会导致炎症和溃疡。与健康人相比，由于平均峰值前足压力更高，DN患者的风险特别高。此外，由于缺乏疼痛感知，他们不调整步态，这可能会导致高组织压力，并超过重复压力诱导的组织分解的阈值。因此，为了降低DFU的风险，减轻压力升高，并最大限度地减少对脚部皮肤和软组织的重复压力至关重要。许多矫形鞋和鞋类设计已经开发出来，以减少糖尿病患者的PP，但研究表明，这些只部分成功地预防了DFU。尽管使用传统的鞋垫和鞋子，但DFU的愈合后复发率仍然很高，在30%至40%，这表明它们在预防再发溃疡方面的有效性有限。从预防压疮的闭环控制坐垫技术研究中获得启示，该研究团队设计了一种新型压力交替鞋垫。这款鞋垫旨在解决当前矫形鞋和鞋类设计中用于预防DFU的差距。